Акнето е едно от най-често срещаните кожни заболявания, с максимална честота по време на пубертета. Въпреки това може да продължи и след юношеската възраст, особено при жените. Причините са свръхпродукция на себум, нарушена кератинизация на космения фоликул и свръхрастеж на Propionibacterium acnes, които водят до възпаление. Тежките форми на акне значително влияят върху качеството на живот на пациентите и оставят трайни следи под формата на белези и хиперпигментация. Адекватното и навременно лечение може да предотврати много последствия.
Акнето вулгарис е много често срещано състояние на кожата, което засяга предимно юноши. Първите признаци на заболяването се проявяват най-често през пубертета, но могат да се появят по всяко време. След 20-годишна възраст повечето пациенти изпитват ремисия на заболяването, на възраст 25-34 години разпространението е около 8%, а на 35-44 години е 3%. Във възрастовата категория 15 - 24 години разпространението на акнето в Словакия и Чехия е 73,6%. Заболяването варира от леко до много тежко, изискващо системно лечение (1, 2). Терминът акне се използва за първи път през 6-ти век н. л. до лекаря на император Юстиниан. Около 1800 г. той също влиза в медицински речници (3).
Етиология
Точната причина за акнето не е известна. Това е мултифакторно заболяване и генетичното предразположение не е ясно. Смята се, че акнето, включително нодулоцистичното акне, има фамилно предразположение. Наблюдава се и връзка между умерено до тежко акне и положителна фамилна анамнеза (4).
Свръхпродукцията на себум и нарушената кератинизация на фоликулите са основни патогенетични фактори. Първият етап в образуването на акне е комедията, която възниква поради хиперкератоза със запушване на фоликуларната уста. Постепенно има натрупване на кератин и себум и разширяване на комедията, само с разкъсване на стената му. Последващото екструдиране на кератин и себум води до възпаление. Възпалението е налице в ранните етапи с повишена честота на неутрофили и лимфоцити (5).
Propionibacterium acnes увеличава възпалителния отговор чрез липазни ензими и хемотаксични фактори, както и чрез стимулиране на имунната система, което причинява повишено производство на възпалителни медиатори и реактивни кислородни видове (6).
Други фактори включват андрогени, промени в липидния състав и ненормални реакции на локалните цитокини. Андрогенната стимулация на мастните жлези е от ключово значение.
Много фактори могат да доведат до обостряне на акнето или появата му при предразположени пациенти. Неправилната козметика (комедогенна и оклузивна външна), триенето, механичните фактори и прекомерното измиване на лицето могат да доведат до влошаване на проявите на акне.
В допълнение към козметиката, акногенните вещества включват още минерални масла, катрани и някои лекарства, като литий, хидантоин, изониазид, йодиди, бромиди, андрогени, даназол или витамин В12 (7).
Клинична картина
Първичната морфа е комедон. Той се среща или под формата на отворен комедон - плоска или леко издигната папула с разширен централен отвор, изпълнен с кератин, или под формата на затворен комедон, т.е. жълтеникава папула без видима кератинова запушалка. Тези прояви се наричат колективно акне комедоника. Възпалението причинява еритематозни папули и пустули, които могат да се увеличат и сливат. Обикновено лекува без белези. В напредналите стадии на акне се образуват възли до кистозни образувания, осезаемо болезнени, твърди на допир или променливи, те също могат да съдържат абсцесни кухини или да се сливат, за да образуват фистули. Заздравяване с белег или келоиден белег (9).
Най-трудният клиничен вариант е акне конглобата, тежко възпалително акне с образуване на абсцеси със синуси, кисти, групирани възпалителни възли и с нагнояване. Те могат да бъдат разположени на гърба, глутеусите, гърдите, челото, бузите и раменете. Hidradenitis suppurativa и дисециращият целулит на главата могат да присъстват като свързани заболявания.
Диагностика
Важно е да се изключи хиперандрогенизъм. При жените симптомите включват нередовна менструация, хирзутизъм или андрогенетична алопеция. Гинекологичните и ендокринологичните прегледи са показани при жени с акне, устойчиво на конвенционално лечение, с бързи рецидиви след системно лечение с изотретиноин или с внезапна поява на тежко акне. DHEAS (серумен дехидроепиандростерон сулфат) и тестостерон, измерени 2 седмици преди началото на менструацията, се измерват при скринингови тестове. Пациентите със синдром на поликистозните яйчници могат да имат повишени серумни нива на тестостерон или повишено съотношение на лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH) (10).
По време на планираната системна терапия с изотретиноин са необходими серумни нива на трансаминазите (ALT, AST), триацилглицеролите и холестерола.
Диференциална диагностика
Стероидно акне - няма комедии, но мономорфни малки еритематозни папули и пустули, особено в гърба и торса. Последвано от локално или системно лечение с кортикостероиди.
Медикаментозно предизвикано акне - при липса на комедони, се проявява като прояви на акне по време на лечение с фенитоин, литий, изониазид и други.
На лицето трябва да се прави разлика между фоликулит, причинен от размножаването на S. aureus, розацея и периорален дерматит.
Фоликулитът, причинен от S. aureus, дрожди Malassezia и псевдомонади, може да доведе до подобна клинична картина върху ствола (11).
Синдромът на SAPHO се характеризира със синовит, акне, пустулоза, хиперостоза или остеит. В клиничната картина могат да присъстват акне фулминани, акне конглобата, пустулозен псориазис, хидраденит супуратива, дисециращ капиляр на целулит или синдром на Sweet (9).
Акне конглобата може да се прояви едновременно с други заболявания на фоликуларната оклузия: хидраденит супуратива, дисекционен целулит и пилонидален синус. Заедно ги наричаме акне тетрада.
Лечение и профилактика
Целта на лечението е да нормализира кератинизацията, да премахне комедоновите запушалки, да намали производството на себум и да регулира бактериалната колонизация. В дългосрочен план целта на лечението е да се предотврати появата на белези и трайни следи по кожата.
Историята на предишно лечение, включително козметика, съпътстващи лекарства и гинекологична история на жените също е важна. Най-честата причина за неуспех на лечението е недостатъчното придържане на пациента към режима на лечение, поради което задълбоченото обучение е незаменимо. Пациентите трябва да избягват прекалено сушене на козметика, прахове и козметика на маслена основа.
Местно лечение
Външните лекарства се използват дълго време, поне 6-8 седмици, върху цялата област, засегната от акне. Те са подходящи и като поддържащо лечение за пациенти след комбинирано локално и системно лечение. Те се използват като монотерапия или във фиксирани комбинации. Ретиноиди те подпомагат нормализирането на десквамацията, намаляват комедоните и предотвратяват образуването на нови прояви. Те също имат противовъзпалителен ефект поради инхибирането на левкоцитите и освобождаването на провъзпалителни медиатори. Бензоил пероксид има силно противовъзпалително действие, без развитие на резистентност към P. acnes. Локални антибиотици (клиндамицин, еритромицин) са особено ефективни при възпалителни форми на акне. Възможното развитие на бактериална резистентност може да бъде предотвратено чрез едновременната употреба на бензоил пероксид. Азеолова киселина е ефективен при лечение на леки форми на акне и може да облекчи пост-възпалителната хиперпигментация (9).
Системни антибиотици
Те са показани при умерено до тежко акне с възпалителни прояви без ефект на локално лечение и при пациенти с акне на гърдите, гърба, раменете или склонност към хиперпигментация. Обикновено се изисква по-дълго време за лечение. Съгласно европейските насоки доксициклинът и лимециклинът са за предпочитане пред тетрациклин и миноциклин (12). Дългосрочното системно лечение с антибиотици крие риск от развитие на бактериална резистентност. Местните макролиди са довели до развитието на резистентни щамове на P. acnes, като най-често срещаната е резистентността към еритромицин, омрежена към клиндамицин (13). Начините за нейното предотвратяване включват съкращаване на продължителността на лечението, придържане на пациента към плана за лечение, ограничаване на употребата само до възпалителни форми на акне или лечение с изотретиноин при липса на отговор (9).
Хормонално лечение
Кандидати за системна хормонална терапия са жени със синдром на поликистозните яйчници, надбъбречна хиперплазия, късно поява на акне, тежко акне или рецидив след системна терапия с ретиноиди.
Комбинираната хормонална терапия потиска андрогенната стимулация на пилозната част и намалява производството на себум. Има намален общ синтез на андроген и ограничено периферно превръщане на андрогените в 5-дихидротестостерон и 5-дихидроандростендиол (14). Най-ефективното лечение на акне е комбинация от ципротерон ацетат и етинил естрадиол в орална форма (15).
Системна ретиноидна терапия
Изотретиноинът представлява пробив в лечението на тежко акне, с постепенно разширяване на индикационния спектър до умерено акне, рефрактерно към лечението. Понастоящем единствената индикация в Словашката република е акне конглобата, но системно изотретиноин се използва и за други форми на акне с подобрение под 50% след 8 седмично лечение с перорални антибиотици и локална комбинирана терапия, акне с тенденция към белези, до голяма степен или с бързи рецидиви след прекратяване на конвенционалното лечение (14).
Препоръчителната доза системен изотретиноин е ≥ 0,5 mg/kg за 6 месеца, с възможно удължаване на лечението в случай на недостатъчен отговор (12). В началото на лечението може да има временно влошаване на симптомите, за което пациентът трябва да бъде уведомен предварително. Лечението обикновено се понася добре, като страничните ефекти включват сухота на кожата и лигавиците, хейлит, блефароконюнктивит, артралгия и миалгия. Необходимо е редовно лабораторно проследяване на чернодробните функционални тестове, холестерола и липидите. Поради тератогенния ефект на изотретиноин е показано използването на контрацепция по време на лечението и в продължение на един месец след лечението. Пациентите трябва да избягват едновременната употреба на витамин А поради възможното обостряне на симптомите на хипервитаминоза А.
Заключение
Акнето като често срещано, широко разпространено кожно заболяване е една от най-честите консултации в дерматологична клиника. Въпреки относително простата диагноза, тя може да бъде значителна тежест за пациента, поради хроничния характер на симптомите. Ранното и адекватно лечение може да предотврати трайни последици върху кожата и психиката на пациента. Дори и най-тежките форми на акне сега се управляват добре терапевтично в сравнение с миналото. Основата за успешното лечение е доброто сътрудничество между лекар и пациент, достатъчно образование и съответствие с пациента. Първата стъпка към успеха е посещението на дерматовенеролог.