Медицинска експертна статия
Аускултационният метод на изследване, както и перкусията, също така дава възможност да се оценят звуковите ефекти, които се появяват в един или друг орган и да се покажат физическите свойства на тези органи. Въпреки това, за разлика от перкусията, аускултацията (слушане) дава възможност да се коригират звуците, които се появяват в резултат на естественото функциониране на даден орган. Тези звуци се улавят или чрез директно прилагане на ушната част към тялото на обекта (директно слушане), или чрез специални системи за улавяне и проводимост - стетоскоп и стетоскоп (медиирано слушане).
Предпочитанието при откриването на слушането като един от основните методи за обективно изследване, както вече беше споменато, принадлежи на известната френска клиника R. Laennec, която, изглежда, за първи път използва непряко слушане, слушайки гърдите на ухото на младия пациент, не директно, а чрез сгънат в тръба лист хартия, който след това се трансформира в специално устройство, - цилиндрична тръба с две фуниевидни удължения в краищата (стетоскоп). По този начин Р. Лаеннек успява да открие редица признаци на слушане, които се превръщат в класически симптоми на сериозни заболявания, особено на белите дробове, особено туберкулозата на белите дробове. В днешно време повечето лекари се медиират чрез слушане, макар че използват и слушат веднага като педиатрия.
Слушането е особено ценно при изследването на дихателната и сърдечно-съдовата система, както и структурата на тези органи създава условия за звукови явления: движението на въздуха и кръвта е бурно, но ако по време на това движение има стесняване (стеноза) на бронхите и съдове, въздушен поток вихър и кръв все по-ясно, особено в области posttenozirovannyh, което усилва звуците, генерирани в обем, който е пряко пропорционален на потока и степента на риболовния лумен, околната среда (интерстициална тъкан, запечатваща кухината, наличието на течност или газ и др.).
В този случай е много важна хомогенността или хетерогенността на средата, която носи звуците: колкото по-разнообразна е околната тъкан, толкова по-малко резонансни са нейните свойства, толкова по-лошо звуковите явления достигат до повърхността на тялото.
Тези общи закони на физиката се проявяват най-ясно в белите дробове, които са много странни условия за образуване на звукови ефекти, когато въздухът преминава през гласните струни, трахеята, големите, средните и субсегментарните бронхи и попада в белодробните везикули. Слушането разкрива тези явления предимно за вдъхновение, но също така са важни характеристики и изтичане, така че лекарят трябва да оцени вдъхновението и издишването. Получените звукови явления бяха наречени дихателни пътища. Те са разделени на дихателни звуци, които представляват понятието „тип дишане“ и „допълнителен шум“.
Има два вида дишане, чуващо се над белите дробове, везикуларно и дишащо.
Везикуларно дишане
Дишането на трупа обикновено се аускултира през почти всички области на гръдния кош, с изключение на цервикалната област и междулопаточната област (при астениците), където е бронхиалното дишане. Необходимо е да се има предвид най-важното правило: ако бронхиалното дишане се появи в която и да е друга част на гръдния кош, тогава винаги има патологичен симптом, показващ появата на необичаен за здравословна човешка среда по-добър дихателен шум, произведен в гласните струни и ранна трахея (най-често това е хомогенна уплътняваща белодробна възпалителна тъкан, като инфилтрат).
Въпреки че през последните години се прави опит за преразглеждане на механизмите на дихателния шум, но тяхното класическо разбиране, предложено от Laennec, запазва своята стойност. Според традиционния възглед, везикуларното дишане (термин Laennec) се появява в момента на поява (поява) на въздух в алвеолите: контакт (триене) на въздуха със стената на алвеолата, бързо размотаване, разтягане на еластична еластична стена редица кухини по време на вдъхновение за създаване на тотални звукови вибрации, постоянни и в началото на издишването. Друга важна разпоредба е, че слушането по време на определен участък от везикуларно дишане или варианти (виж по-долу) винаги показва, че тази част от белите дробове „диша“, преминаването на бронхиалната му обструкция и въздухът в тази област пада за разлика от рисуването на „ тихи "бели дробове - силен спазъм на малки бронхи, затваряне на лумена вискозна тайна, например при развитие на астматично състояние, когато въздухът не навлиза в белодробните везикули, основното суфле се аускултира и обикновено не се превръща в qs Сарични механични методи за възстановяване чрез бронхиална обструкция (бронхоскопия, елуиране с аспирация и плътна секреция) преди възстановяване на везикуларното дишане.
В допълнение към намаляване на бронхиалния лумен, хиповентилация и ателектаза (обструктивна ателектаза поради запек на нарастващ ендобронхиален тумор, външна компресия лимфен или туморен възел белези), отслабване на везикуларна компресия дишане оловно белодробна ателектаза (течност или газове в плевралните алвеоли), фиброзен процес, но по-голямата част от загубата на еластични свойства при прогресиращ емфизем, както и намалена подвижност на белите дробове (H Okoye затлъстяване на стоящата мембрана, синдром на Pickvic, емфизем, плеврални сраствания, болка поради гръдна травма, фрактурни ръбове, междуребрена невралгия плевра).
Между промените в везикуларното дишане също има увеличение (над зоните в близост до белодробно напрежение) и поява на твърдо дишане.
За разлика от обичайното при твърдо везикуларно дишане при същото докладвано вдишване и издишване, самото звуково явление е по-трудно, съдържа допълнителни звукови ефекти, свързани с неравномерно удебелени ("груби") бронхиални стени, приближаващи се до сухо свистене. По този начин, в допълнение към засиленото (твърдо) вдишване дишане, характеризиращо се с твърдо упражнение (често продължително), издишване трудно, което обикновено се случва в случай на бронхит.
Бронхиално дишане
По-нататък везикуларен, обикновено дефиниран над белия дроб друг тип звуци на дишане - бронхиално дишане, но неговото слушане е ограничено, както беше споменато, само пространството на цервикалния разрез, мястото зад трахеалните изпъкналости и интерскапуларната област на нивото на шийния прешлен VII. Дали тези части са в непосредствена близост до ларинкса и началото на трахеята - мястото на груба вибрация на въздуха, течащ с висока скорост при вдишване и издишване на тесни глотиси, което причинява едни и същи шумови инспираторни и експираторни силни звукови явления не са проводими, но обикновено върху по-голяма повърхностна въздушна белодробна тъкан.
R. Laennek описва бронхиалното дишане по следния начин: "Това е звукът, който диша в ухото в ларинкса, трахеята, големите бронхиални щамове, разположени в корените на белите дробове. Този звук, чуващ се при използване на стетоскоп над ларинкса или цервикалния трахея, е доста характерно. Шумът при дишането губи меката си пукнатина, по-сух е. И ясно усещате как въздухът тече в празно и доста широко пространство. "
Трябва да се подчертае още веднъж, че прослушването на бронхиалното дишане над която и да е друга част на белия дроб винаги показва патологичен процес.
Условията за най-добро бронхиално дишане на ръба възникват главно в запечатващата белодробна тъкан и поддържат пропускливост на вентилацията на бронхите, особено при инфилтрация (пневмония, туберкулоза, тромбоемболичен белодробен инфаркт) и ателектаза (ранен стадий на обструктивна ателектаза, компресия ателина) празен абсцес), въздухът, който е свързан с въздушния стълб на бронхите, трахеята, ларинкса, а самата кухина е заобиколена от по-плътен белодробен плат. Същите условия за бронхиално дишане са при големи „сухи“ бронхиектазии. Понякога повърхностно лежи над кухината, особено ако стената е гладка и нейното напрежение, бронхиалното дишане се превръща в странна метална сянка - така нареченото дишане amforicheskoe, понякога се чува и на повърхността на пневмоторакс. Ако обаче има злокачествен тумор, който също осигурява уплътнение на белите дробове, бронхиалното дишане често не се слуша, тъй като туморът обикновено е запушен с вентилирани уплътнени бронхи.
В допълнение към тези два вида дихателни шумове можете да чуете и други т.нар Други дихателни звуци в белите дробове, които винаги са симптоми на патологично състояние на дихателната система. Те включват задух, крепитация и плеврален шум от триене.
Влажни големи мехурчета РЕЗКИ като бронхиектазии или леки, например бронхит или белодробен оток, сравними пукащи големи или малки газови мехурчета, пръсващи се на повърхността на течността. Кратките звуци на "падащи капки" с натрупване на течност в кухини с дебели стени (отдавна съществуваща туберкулозна кухина, белодробен абсцес) са аналогични на внезапно удара с чук върху ксилофонен ключ. Крепитация, т.е. Характерно разкъсване, което се случва в белодробните алвеоли, частично запълнено отделяне на пневмония, фиброзен алвеолит и m. С., по време на „експлозивно“ развитие в разгара на вдъхновението традиционно в сравнение с катастрофата на целофан. И накрая, еднакво повтарящо се движение, висяща четка на повърхността на кожата, може да даде представа за същността и механизма на образуване на триене на плеврата фибринозно възпаление на плевралните листа.
[12]
Ръкотечение - дихателният шум се появява главно в трахеята и бронхите, в лумена, който съдържа съдържанието, но понякога кухините комуникират с бронхите (кухини, абсцеси) с бързото движение на въздуха, чиято скорост е известна по време на вдишване (вдишване - все още активно, издишване - пасивен процес), особено в началото, така че по-добри шепоти се чуват в началото на вдишването и в края на издишването.
В допълнение, бронхиалният лумен е повече или по-малко плътна маса, задвижвана от въздушния поток, за да образува хрипове и не само състоянието на лумена, но бронхиалните стени (особено възпаление и спазми, които водят до свиване на лумена на тръба). Това обяснява честотата на хрипове при бронхит и бронхиален обструктивен синдром, както и при бронхиална астма и пневмония.
R. Laennec описва феномен, който той нарича сипот и открива чрез слушане. „При липса на по-конкретен период аз съм дума, обозначаваща сипот всички звуци, издавани при дишане на въздух, преминаващ през всички течности, които могат да присъстват в бронхите или белодробната тъкан Тези звуци също придружават кашлица, когато е, но винаги е по-удобно да ги изследвате, докато дишате. "В момента терминът" хрипове "се използва само в тези ситуации, които винаги отразяват наличието на патологични промени.
Поради естеството на звука, възможността за свирене, разделена на суха и мокра, мократа прави разлика между фина и среднопузирчата крупнопузирчата, включително фини мехурчета, за да се прави разлика между гласово и негласно свистене.
Сухо мърморене образувани от преминаването на въздух през бронхите в лумена, които са с плътно съдържание - плътна вискозна храчка, бронхи, стеснени поради лигавицата или подути поради бронхоспазъм. Сухите шумове могат да бъдат високи и ниски, да свирят и да бръмчат и винаги могат да се чуят по време на вдишване и издишване. Височината на задух може да се оцени на нивото и степента на бронхоконстрикция (бронхиална обструкция): по-високо обезцветяване (бронхиални сибиланти) е характерно запушване на малки дихателни пътища, долно (Ronchi soncri), наблюдавано при бронхиални лезии със среден и голям калибър, които се обяснява с различна степен на запушване.преминете през въздушния поток. Сухите шумове обикновено отразяват генерализирания процес на бронхите (бронхит, бронхиална астма) и поради това се чуват през двата бели дроба; в случай на сухи хрипове, предназначени за локализирана област на белите дробове, това обикновено е признак на кухини, особено кухини, особено ако такъв център е разположен в горната част на белите дробове.
[3]
Крепит
Креп - вид звуков феномен, който се появява най-често в алвеолите, когато има малко количество възпалителен ексудат. Аускултираният крепит е само в разгара на вдъхновението и не зависи от кашличен шок, напомнящ напукване, което обикновено се сравнява със звуците на плъзгане на косата около ухото. Първо, крепитацията е важна характеристика на началния и последния стадий на пневмония, когато алвеолите са частично свободни, въздухът може да навлезе в тях и на върха на вдъхновението те ги карат да се разделят; в средата на пневмония, когато алвеолите са напълно изпълнени с фибринозни ексудати (стадий на заздравяване), крепитацията, като везикуларно дишане, естествено не се чува. Понякога е трудно да се разграничи крепитацията от лекия балон на задух, който, както беше казано, има съвсем различен механизъм. Когато диференциацията на тези две слухови събития е показателна за различни патологични процеси в белите дробове, трябва да се помни, че тя се пука по време на вдишване и издишване, крепитусът не чува - само височината на вдишване.
Няколко промени в белодробния пикочен мехур не е пневмонична фигура може да се появи и звук алвеоларен феномен, който напомняше изцяло на крепит дълбоко вдишване, той се намира в така наречения фиброзен алвеолит, каза, че това явление продължава дълго време (седмици, месеци и години) и е придружен от други симптоми на дифузна белодробна фиброза (ограничаваща дихателната недостатъчност).
Той трябва да бъде предупреден срещу използването на все още неразбрано „крепинг дъх“, при което явленията „крепинг“ и „отпиване“ са напълно различни по произход и място на произход.
[4], [5], [6], [7], [8]
Шум от плеврално триене
Плеврален реверс - чува се груба вибрация (а понякога и осезаема) чрез триене едно в друго коригирано възпаление на висцералните листа и плеврата. В по-голямата си част това е признак на сух плеврит като едноетапен ексудативен плеврит и подплеврално подреден за белодробно насочване, белодробен инфаркт, белодробни тумори и плеврални тумори. Плевралното разтриване аускултира същите вдъхновяващи и експираторни хрипове, за разлика от по-нататъшни промени при кашлица, по-добър стетоскоп се държи с натиск върху гърдите и се запазва в движението на предната коремна стена (отвор) при задържане на дишането.
Ако възпалителният процес улови плеврата близо до перикарда, възниква така нареченият плевроперикарден шум. Условният характер на тази концепция се обяснява с факта, че шумът е свързан с триенето на променени плеврални плаки, причинени от сърдечна пулсация, а не с перикардит.
Аускултацията ви позволява да определите съотношението на времето (продължителността) на вдъхновение и издишване, което, както вече споменахме, обикновено се представя по следния начин: дишането се чува по целия свят, издишването - само в самото начало. Всяко удължаване на издишването (издишването е равно на вдишване, издишването е по-дълго от вдишването) е патологична характеристика и обикновено показва затруднение в бронхиалната проходимост.
Използвайки метода на аускултация, е възможно приблизително да се определи времето на принудително издишване. За тази цел се прилага стетоскоп върху областта на трахеята, пациентът се вдишва дълбоко и след това рязко бързо бягане. Нормалното интензивно време на издишване е най-много 4, като се увеличава (понякога драстично) във всички изпълнения на бронхиална обструкция (хроничен бронхит, белодробен оток, бронхиална астма). В момента рядко се използва сред старши лекари бронхофонии методи - слушане на шепот на реч (шепнене на пациентски думи като "чай"), което е над затворената част на белите дробове, се улавят добре от стетоскоп, тъй като вибрацията на гласните струни в такъв тих глас, обикновено не се движат по периферията, те се представят по-добре чрез пневмонично или друго плътно фокусиране, свързано с дихателните пътища към бронха. Понякога бронхофонията разкрива малки и дълбоко вкоренени джобове на печата, когато усилването на гласа трепери и дишането на бронхите не се улавя.
Възможно е да се препоръчат няколко методологични метода, които в някои случаи позволяват по-точна оценка на откритите аускулаторни явления. По този начин, за да се определи по-точно мястото на дискусия или други патологични звуци, е препоръчително да се движи стетоскоп от всяко вдишване от зона към зона, коригирана нормално дишане. Ако плевралната болка е сложна, усложняваща дишането, първо трябва да се оцени гласният тракт и бронхофонията, след това в области, където тези явления се модифицират с едно - две дълбоки вдишвания по-лесно създават една или друга функция на слушане (например бронхиално дишане подобрен гласов маршрут). Използвайки отделни вдишвания, можете по-добре да чуете крепитус след кратка кашлица, преминавайки през редица болезнени, дължащи се на дълбоко вдишване на плеврата.
Упражнявайте се, като слушате шум от кашлица, за да разграничите плевралното триене от шума и крепитацията и да премахнете фалшивото затихване или дори липсата на шум от белодробен дихателен сегмент поради бронхиални оклузивни тайни (след кашляне дихателните звуци се държат добре).
Следователно диагностичното значение на всеки от четирите основни метода за изследване на дихателната система не може да бъде силно подчертано, въпреки че специално внимание се обръща на перкусия и аускултация при идентифициране на заболявания на тези органи. .
С цялото разнообразие от данни, получени с помощта на тези методи, трябва да се разграничат следните ключови моменти:
- При изследването най-важното е откриването на асиметрия на формата на гръдния кош и участието на неговите отделения в дихателната процедура.
- Палпацията изяснява асиметрията на засягането на различни части на гръдния кош при дишане, а също така има признаци на гласова сутрин (увеличаване и затихване).
- Перкусиите първо позволяват да се открият различни отклонения от ясния белодробен звук в зависимост от разпространението на въздуха или плътните елементи в тази зона.
- По време на аускултацията определете вида на дишането и неговите промени, оценете допълнителните дихателни симптоми (хрипове, крепитация, плеврален шум от триене) и съотношението на вдишване и издишване.
Всичко това, заедно с резултатите от по-нататъшно изследване, ще ви позволи да диагностицирате единия или другия белодробен синдром и след това да направите диференциална диагноза и следователно да извикате конкретна нозологична форма.