От медицинска гледна точка ние считаме безплодието за болест. Това не са животозастрашаващи състояния, но стерилността може да повлияе на възможна депресия, тъга или социална изолация и по този начин може да има отрицателно въздействие не само върху партньора, но и върху работата и социалния живот.
Стерилитетът (безплодието) се определя като заболяване на репродуктивната система, когато не е имало бременност след 12 месеца или повече по време на редовен незащитен полов акт. (1)
Бременността изглежда е едно от най-естествените неща, но трябва да имаме предвид, че яйцеклетката е в състояние да оплоди 12-20 часа след овулацията, а спермата може да оцелее 2-3 дни. Вероятността здрава двойка да забременее през първия менструален цикъл е 20-25%, приблизително 60% от здравите жени ще забременеят през първите шест месеца, 84% от двойките през първата година и 92% от здравите двойки ще забременеете от
2 години. (2)
Настоящият проблем при младите двойки е опитът да се отложи бременността за по-късна възраст. Следователно един от най-важните параметри е възрастта на жената, тъй като способността за оплождане физиологично намалява с възрастта - въображаемата граница е 35 години (вж. Таблица 1).
Класическото разделение на първичен и вторичен стерилитет се основава на медицинската история на пациента от предишна бременност. В случай на вторичен стерилитет е необходимо да се прави разлика между невъзможността на бременността и бременността с невъзможността за раждане на дете (многократни аборти или преждевременни раждания).
Статистически е посочено, че приблизително 35% от причините за стерилитет са въпрос на женския фактор, приблизително 35% от причините са мъжкият фактор, приблизително 20% са общата причина и 10% са идиопатичния фактор. (4)
генетична причина
Усилията да се помогне на безплодна двойка най-често започват в гинекологична клиника. Проблемът с бременността обаче засяга и двамата партньори и затова е необходима диагностика на възможна причина за стерилитет и при двамата. Познаването на причината е важно за избора на най-ефективната терапевтична процедура. (5) Диференциалната диагноза и последващото създаване на терапевтичен план е сложен въпрос и поради това е подходящо гинекологът от първия контакт да извърши основни изследвания и да изпрати пациента на вторична помощ или в центъра на асистирана репродукция навреме. (6)
Дисфункцията на яйчниците, туболната патология, ендометриозата са най-честите причини за стерилитет при жените, а при мъжете това е аномалия на сперматозоидите. При диференциалната диагноза обаче винаги трябва да се има предвид комбинация от няколко фактора.
Диагностика
Първата стъпка към успешната терапия е качествена история на двамата партньори.
История:
семейство - откриване на възможни генетични дефекти
лично - всички заболявания, възпаления, хирургия, алергии, тютюнопушене, алкохол,
гинекологични - менструален цикъл (редовност, продължителност), бременност, коитус,
социална - работна среда.
Гинекологичен преглед:
аспект - наличие на вторични полови белези, коса,
спекулира - вагина, шийка - онкоцитологична колекция,
осезаем.
Ултразвуково изследване: използва се за определяне на анатомични условия, възможна VVCH, оценка на яйчниците с фоликули, диагностика на овулация, PCO, откриване на патология в матката или върху яйчниците. Фоликулометрия е ултразвуково изследване за оценка на растежа на доминиращия фоликул, което е необходимо при диагностицирането на овулацията и последващото планиране на концепцията.
| Фоликуларен | 2,5 - 10,2 IU/л | 1,9 - 12,5 IU/л | 0 - 517 pmol/l | 0,48 - 4,45 nmol/l | 0,46 - 2,96 nmol/l |
| Овулаторен | 3,4 - 33,4 IU/л | 8,7 - 76,3 IU/л | 109 - 1292 пмол/л | 2,4 - 9,4 nmol/l | 0,46 - 2,96 nmol/l |
| Лутеал | 1,5 - 9,1 IU/л | 0,5 - 16,9 IU/л | 89 - 769 пмол/л | 10,62 - 89,14 nmol/l | 0,46 - 2,96 nmol/l |
| Менопауза | 23 - 163 IU/л | 15,9 - 54 IU/л | 0 - 290 pmol/l | 0,67 - 2,32 nmol/l | 0,21 - 3,54 nmol/l |
Хормонален преглед: в гинекологична клиника е един от основните прегледи. Целта му е да определи менструалния цикъл, да провери овулацията и яйчниковия резерв. Изследването се извършва в:
- 2-ри - 5-ти ден от цикъла (фоликуларна фаза) - приемаме FSH, LH, естрадиол, прогестерон, тестостерон и пролактин; с това изследване ще установим текущия резерв на яйчниците и със съотношението на резултата от LH и FSH 2: 1 ще подкрепим диагностиката на СПКЯ,
- 13 - 15 ден от цикъла (овулаторна фаза) - улавяне на пика на LH (пика на LH),
- 22 - 25 ден от цикъла (лутеална фаза) - по-високото ниво на прогестерон потвърждава овулацията.
Изследването на хормоналния профил може да разкрие няколко диагнози: ановулаторен цикъл - делът на женския стерилитет е 25-50% (8), преждевременна яйчникова недостатъчност в съотношение LH и FSH 2: 1 (потвърждение на PCO), хипергонадотропна и хипогонадотропна състояния (необходима е последваща разширена диагноза).
Ако се подозира преждевременна недостатъчност на яйчниците - съответно при пациенти над 35 години - се изследва AMH (антимюлеров хормон), което е показател за т.нар фоликуларен резерват. Това е нов маркер на функцията на яйчниците - стойностите се оценяват на всеки етап от менструалния цикъл (много ниски стойности са под 0,3 ng/ml, ниските стойности са 0,3 - 1 ng/ml). (8) Основните хормонални изследвания трябва да включват TSH (0,8 - 5,4 mIU/l) и анти TPO (0 - 1) изследвания. (8)
В зависимост от клиничното състояние могат да се добавят и други изследване на щитовидната жлеза като тестове Т3, Т4, DHEA и SHBG могат да се използват за допълване на диагнозата PCO (7) и нивата на витамин D трябва да се използват за изключване на хиповитаминоза.
Поради честото възпалителни и инфекциозни заболявания свързани с бременността е необходимо скрининг за инфекция, за което решаваме въз основа на анамнестични данни. Проверяваме за инфекция:
- серологично изследване с възможност за улавяне на STD, откриване на антитела срещу хламидия IgG, IgA, IgM (7) по отношение на анамнезата, вземане на проби за токсоплазмоза, CMV, херпесни вируси, Brucella abortus.
- тестове за култура от влагалището и шийката на матката, които са насочени към улавяне на аеробни, анаеробни и гъбични патогени; свързани с резултата от чувствителност към антибиотици.
Други възможни диагностични възможности са допълнителни прегледи, които се извършват в специализирани клиники за лечение на стерилитет или в центрове за асистирана репродукция. Например:
- изследване на антитела срещу сперматозоиди, трофобласт, пелуцидна зона,
- ориентировъчен изпит тромбофилни състояния.
Втората най-честа причина за безплодие при жените е тръбният фактор, така че пациентът често се предлага диагностика на проходимостта на яйцепровода. Някога хистеросалпингографията беше златният стандарт, който сега се заменя с метода HyCoSy. По-инвазивен метод е лапароскопията с хромопертубация.
Според анамнестичните данни, според клиничната картина на предполагаемо генетично заболяване, след многократни аборти и след неуспешно IVF, генетично тестване. Една от първите и основни стъпки в алгоритъма за разследване на безплодна двойка е преглед на мъж, и това изследване на спермиограмата, които се прилагат съгласно изискванията и критериите на ръководството на СЗО. (10)
| обем на еякулата | най-малко 1,5 мл |
| рН | 7,2 - 8,4 |
| концентрация на сперматозоиди | най-малко 15 милиона сперма/мл |
| обща подвижност на сперматозоидите | поне 40% движение. сперматозоиди |
| номера прогресивно с движение. сперма (СЗО a + b) | поне 32% |
| брой морфологично нормални сперматозоиди | поне 4% |
Въз основа на резултатите се препоръчват по-нататъшни действия. В случай на необичайна находка са необходими урологичен и генетичен преглед (10), хормонален преглед и последваща терапия.
Лечение
Всички резултати от изследването на двойката определят диагнозата и въз основа на диагнозата се предлага терапевтична процедура. В амбулаторните клиники на областния гинеколог, след общи препоръки (здравословен начин на живот, лечение на затлъстяване, непушачи, достатъчна честота на полов акт), е възможно да се извърши концептуално планиране в естествен цикъл или след стимулация на яйчниците. По-взискателните методологии за лечение на безплодие са отговорност на специализирани центрове за асистирана репродукция - инсеминация, ин витро оплождане (IVF) или донорска програма. Процентът на успех на лечението е близо до 50% вероятност за бременност на цикъл. (11)
Цялото управление на безплодието от диагностицирането на причината до разработването и прилагането на адекватно лечение е много взискателно, не само навреме, но и на финансите, търпението, сътрудничеството и колегиалността. Резултатът не винаги е положителен, но когато усилията ни да помогнем са успешни, знаем, че работата, която полагаме на пациентите, има смисъл.