Въпреки че много клинични диагнози в ендокринологията могат да бъдат определени чрез внимателен анамнестичен и физически преглед заедно с нивата на базалните хормони, окончателното потвърждение на някои диагнози не би било възможно без динамични тестове.
Защо динамично тестване
Динамичните функционални тестове се използват в ендокринологията, за да се тества функцията на ендокринните органи точно когато хормоналното нарушение не може да се открие с едно лабораторно изследване. По принцип свръхпроизводството/излишъкът или автономната хиперсекреция на хормони се потвърждава от недостатъчното му намаляване в теста за потискане и, обратно, възможният дефицит трябва да бъде доказан чрез недостатъчно увеличение на хормона в теста за стимулиране. Разбирането на това е алфа и омега на тестовете в ендокринологията.
Успехът на правилното изпълнение на теста зависи от няколко фактора. На първо място, необходимо е да има надеждна лаборатория с валидни резултати от изследването, която да е в състояние да работи в тясно сътрудничество с лекаря по отношение на тълкуването на резултатите. Твърди се, че ендокринологът е способен колкото неговата референтна лаборатория. Освен това е от съществено значение сътрудничеството на пациент, който разбира значението на тестовете. Следвайки инструкциите на медицинския персонал, това ще допринесе за надеждни резултати от теста. Екипът (лекар и медицинска сестра), който извършва теста, е много важен. Доброто техническо представяне на теста с избягване на грешки от преаналитичната фаза и опитът на медицинския персонал на високо ниво леко влияят върху успеха на изследването.
Някои динамични тестове в ендокринологията изискват корекция на лечението на пациентите. По-специално това са тестове, използвани за изключване/потвърждаване на вторична причина за хипертония, като първичен хипералдостеронизъм или феохромоцитом. В такива случаи пациентът обикновено трябва да замени дългосрочното антихипертензивно лечение (АСЕ-I, сартани, диуретици и др.) С лекарства от друга група хипотоници, които не влияят на нивата на хормоните в теста.
При оценяването на резултатите от теста, оценяващият лекар трябва да вземе предвид всички смущаващи обстоятелства, които допринасят за правдоподобността на резултатите. Това са предимно състоянието на пациента (стрес, съпътстващо заболяване, употреба на наркотици - естрогени, психотропни лекарства, кортикоиди), използваните аналитични методи, естеството на стимула или стимула за подтискане (размер на дозата, комбинация от стимули), използваните нормални стойности и връзката им с чувствителността и специфичността на теста.
Следващата част на статията описва динамичните тестове, които най-често се използват в клиничната практика.
Динамични тестове в детайли
Съкратен 1-ACg ACTH тест (адренокортикотропен хормон)
Анализът с ниски дози от 1 μg стана еквивалентен на анализа на ACTH с висока доза (250 μg). На много работни места това е тестът за избор при оценка на функцията на адренокортекса, тъй като ACTH с ниски дози разкрива диагнозата на надбъбречната недостатъчност по-рано. В допълнение към диагнозата първичен хипокортицизъм, тестът може да се използва и за оценка на хипофизния резерв ACTH (пациенти, при които тестовете за инсулинов толеранс е противопоказан) и за диагностициране на вродена надбъбречна хиперплазия (CAH).
Изпълнение и оценка: базално събиране на кръв, последвано от 1 µg синтетичен ACTH iv. в 1 ml физиологичен разтвор. Вземане на кръвна проба за определяне на кортизол съответно при базални и 30 минути, за да се улови пиковата стойност след стимулиране на кортизолемията, по-чести проби са възможни на 15, (20), 30, (40), (60) минути от теста. Пикови стойности над 500 nmol/l по всяко време на теста показват нормална адренокортикална функция. При диагностицирането на CAH, дефицитът на 21-хидроксилаза след стимулация с ACTH се определя от пикова стойност на 17-хидроксипрогестерон> 30,4 nmol/l (100 ng/dl). Силно се подозира дефицит на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа с пик 17-хидроксипрегненолон> 45 nmol/l (1500 ng/dl).
Нощен тест за 1 mg дексаметазон (DXM 1 mg)
Тестът е основен скринингов тест за съмнение за синдром на Кушинг (CS).
Изпълнение и оценка: DXM в доза от 1 mg се прилага орално между 11 и 24 часа. (при деца 20 µg/kg телесно тегло, максимум 1 mg). На следващата сутрин между 8 и 9 часа взема се кръвна проба за определяне на кортизол. Тестът се извършва амбулаторно, тъй като само стресът от хоспитализацията може да е причина за фалшиво положителен резултат. Според различни работни места, стойността на сутрешната кортизолемия от 550 nmol/l (20 µg/dl) се приема като адекватно потискане.
Тест за глюкагон
Тестът е алтернатива при диагностицирането на GH дефицит в противопоказанието на инсулиновия тест.
Изпълнение и абонаменти: 1 mg глюкагон (при деца в доза 0,03 mg/kg) се прилага амбулаторно i. м., т.е. в. или s. ° С. Кръвна проба за определяне на GH се взема основно, 60, 120 и 180 минути след прилагане на глюкагон. Оценката за дефицит на GH е същата като при инсулиновия тест.
Тест за орална толерантност към глюкоза (oGTT)
Тестът се използва за лабораторна диагностика на GH хиперсекреция и за оценка на адекватността на лечението на вече диагностицирана акромегалия или гигантизъм, съответно.
Изпълнение и оценка: амбулаторно вземане на проби от базална кръв, последвано от 75 g глюкоза (1,75 g/kg телесно тегло при деца) в продължение на 5 минути. По време на теста можете да пиете. Ние определяме гликемията, GH и инсулиноподобния растежен фактор (IGF-1) - впоследствие на (30-та), 60-та, (90-та) и 120-та минута след приложение на глюкоза. Намаляване на GH (20 mU/l) е необходимо, за да се изключи акромегалията.Това е често при пациенти с лек хипотиреоидизъм. В случай на дефицит на TSH, базалната стойност на TSH е 0,42 nmol/l (15 ng/dl) и нисък ренин.
Тест за подтискане на сол
Той служи за потвърждаване на първичния алдостеронизъм. Тестът ясно разграничава хипералдостеронизма от есенциалната хипертония с ниска бъбречна функция.
Изпълнение и оценка: необходимостта от пропускане на интерфериращи лекарства! Взема се проба от базална кръв и се прилагат 2 литра физиологичен разтвор със скорост 500 ml/час през следващите 4 часа. Кръвта се повтаря в края на инфузията. Кръвните проби се определят за алдостерон, ренин и калий. При нормални обстоятелства крайната стойност на алдостерон е с 50-80% по-ниска от базалната и обикновено 0,28 nmol/l показва първичен алдостеронизъм. Стойности между 0,14 - 0,28 nmol/l (5 - 8 ng/dl) представляват "сивата зона". Стойностите на ренин от 0,14 nmol/l са най-вероятно диагностични за първичен алдостеронизъм.
Ортостатичен тест
Диференциална диагноза на първичен алдостеронизъм, откриване на ниска ренинова хипертония (включително излишък на минералокортикоиди) и потвърждаване на хипоренин хипоалдостеронизъм.
Изпълнение и оценка: необходимостта от пропускане на интерфериращи лекарства! Базалната кръв (след минимална почивка през нощта в продължение на поне 6 часа) се отделя за ренин и алдостерон. Четири часа след вземането на кръвта пациентът е в ортостаза и след това отново се взема кръв за ренин и алдостерон. При диференциалната диагноза на първичен алдостеронизъм се наблюдава повишаване на алдостерона с повече от 30% при идиопатичен хипералдостеронизъм и реагиращ на ренин алдостерон-продуциращ аденом, по-малко увеличение или намаляване на алдостеронемията при аденом, произвеждащ алдостерон, първична потискаща надбъбречната хиперплазия и хиперплазия . Ниските базални нива на алдостерон, нисък или липсващ отговор на алдостерон заедно с нисък ренин са често срещани при хипоренин хипоалдостеронизъм.
Клонидинов тест
Тестът се използва за диагностициране на феохромоцитом (FEO) и е показан при пациенти с повишени нива на свободна плазма норметанефрин или метанефрин между 2-4 пъти горната граница на референтния стандарт ("сива зона").
Изпълнение и оценка: необходимостта от пропускане на интерфериращи лекарства! Точно 20 минути преди събирането, пациентът се въвежда i. в. канюла с хепаринова запушалка, пациентът се поставя в хоризонтално положение и клонидин се прилага перорално в доза 300/g/70 kg. По време на теста на пациента се разрешава да пие течности и се следи кръвното налягане и пулс. Взема се проба от базална кръв за определяне на метанефрин и норметанефрин. След приложението на клонидин се вземат кръвни проби на всеки час на интервали от 3 часа. При пациент с FEO базалните стойности на метанефрин вече са високи и не се променят значително дори след клонидин. При пациенти без FEO стойността им намалява значително след клонидин. Норметанефрин трябва да падне до 1 ng/ml се счита за положителен, ≤ 1 ng/ml се счита за отрицателен. Стойностите на TG ≥ 5 ng/ml се считат за показателни за продължителността на заболяването и налагат лечение със 131 I радиойод, въпреки липсата на допълнителни доказателства за заболяване (USG и др.). В подготовка за приложение на 131I, тестът се провежда един ден след прилагане на 2 инжекции rhTSH.
Тест за калций
Показания са съмнения за медуларен карцином на щитовидната жлеза (MTC), следоперативно проследяване на пациенти с MTC, скрининг на семейства с MTC, пациенти със съмнение за МЪЖ тип 2.
Изпълнение и оценка: След фиксиране на вена и вземане на основна кръвна проба, ние прилагаме 2 mg/kg калциево телесно тегло като калциев глюконат на пациент в леглото за 50-60 секунди. в. Кръвна проба за определяне на басцитонин основно и 1, 2, 3, 5 и 10 минути след приложението на калций. Нормалният диапазон за максимални нива на калцитонин след стимулация е от 100 до 200 ng/l. До 5-кратно увеличение обикновено е диагностика за MTC. При някои пациенти с MTC, при които базалните нива на калцитонин са вече повишени, калцитонинемията може да не се увеличи. Само при теста за калциева инфузия нивата на калцитонин> 210 pg/ml при жените и> 265 pg/ml при мъжете показват MTC или C-клетъчна хиперплазия.
Разбира се, има много други тестове за потискане и стимулиране, които имат приложение в ендокринологията (аргинин Т, кломифен Т, флудрокортизон Т, L-Dopa Т, сън Т, перхлорат Т, воден лишаване Т и други). Обхватът на статията не позволява да се опишат всички възможности и алтернативи на тестването.
Заключение
През последните години е постигнат значителен напредък в лабораторната диагностика. От вътрешните методологии преминахме към предлаганите на пазара диагностични комплекти, които стават все по-точни и информативни. Пример за това е ултра-чувствителният TSH, чиято долна граница на чувствителност непрекъснато намалява. По този начин в много случаи неговото основно определяне е достатъчно за диагностициране, което, в съгласие със свободни фракции на тиреоидни хормони, антитела на щитовидната жлеза и евентуално сонографско изследване, почти напълно измести използването на TRH теста в ендокринологията. Тестовете, които са били често използвани в миналото (тест с метоклопрамид), може вече да не са валидни днес, а нови и по-модерни тестове със сигурност ще продължат да се появяват с развитието на науката и технологиите.