Детската гинекология (детска гинекология) включва гинекологични грижи за момичета от раждането до навършване на 18 + 365 дни. Предпоставка за извършване на тази дейност е ерудиция в областта на гинекологията и акушерството със субспециализация в областта на детската гинекология. Детската гинекология има своите особености и разлики от гинекологията на възрастни, както във физиологията или патологията на родовия канал, така и в метода на изследване, лечение и лечение. Общият му фокус е не само лечебен, но и превантивен. Чрез наблюдение на момичетата по време на половото съзряване, активно търсене на аномалии и тяхното ранно лечение, помага за предотвратяване на вродени дефекти в зряла възраст. По този начин, гинекологичните грижи за деца и юноши разширяват класическата гинекология, като включват грижи за жена от раждането и не се ограничават до фертилна възраст и възрастни хора.
Мисия и цели
Гинекологията на деца и юноши се занимава с широк спектър от заболявания: вродени малформации на репродуктивния тракт, нарушения на половата диференциация, възпалителни заболявания на външните и вътрешните полови органи и нарушения на менструалния цикъл. Особен интерес представляват пубертетът, сексуалното насилие, рак на гениталния тракт или вродени дефекти. Освен това, сред момичетата в юношеска възраст трябва да се популяризират здравословният начин на живот и познанията за репродуктивното здраве. При диагностицирането и лечението на много заболявания е от съществено значение интердисциплинарното сътрудничество на детския гинеколог със специалисти в областта на феталната медицина, урологията, ендокринологията, онкологията, нефрологията и медицинската генетика. Въпреки това, сътрудничеството на детски гинеколог с педиатър има незаменимо място и голяма полза за педиатричен пациент. Трябва да се отбележи, че първият контакт на момичето с гинекологично заболяване често се случва в кабинета на педиатър. Педиатричните и юношеските лекари, които са запознати с проблемите и основната симптоматика на гинекологичните заболявания при деца и юноши, могат да открият навреме нарушения на развитието или менструалния цикъл. В рамките на диференциалната диагностика сътрудничеството на педиатър с детски гинеколог може да бъде от полза при диагностицирането на различни болестни състояния.
Гинекологичен преглед на деца и юноши
Репродуктивна система при деца и юноши
Половата система на жената се променя значително през живота й, това са органите и тъканите, чиято морфология и функция зависят от естрогените - те са зависими от естрогена. От раждането до зряла възраст те са изложени на присъствието или отсъствието на естрогени, което е ключов момент за тяхното развитие и диференциация. В детската гинекология, въз основа на тези факти, се използва разделението на отделните етапи от развитието на репродуктивната система на момичето на неонатален период, период на почивка и период на полова юношеска възраст, който плавно преминава в периода на зряла възраст.
Неонатален период (фетонеонатален)
Това е период на естрогенизация на естроген-зависимите органи. Естрогените идват от майката и по време на бременност преминават към плода (трансплацентарно), като в същото време те също се произвеждат от собствените яйчници на бебето поради стимулация от гонадотропни хормони на плацентата. Средно интервал от 6 до 8 седмици след раждането се счита за неонатален период. Външните раждания на новороденото показват признаци на естрогенизация: те са напоени, малките срамни устни са сякаш подути, те стърчат от rima pudendi, във влагалищния вход откриваме вискозна слуз, произведена от жлезите на шийката на матката. (1, 2, 4)
Мирен период, инфантилен
Характеризира се с нулеви или подпрагови стойности на циркулиращите полови хормони (особено естрогени). Следователно, цялата система е в състояние на минимално анатомично развитие и в пълен функционален мир. Продължава до началото на половото юношество, обикновено до 8-та година от живота. В покой малките срамни устни са само леки и скрити сред големите срамни устни, вулвата е суха, неестрогенизираният химн е тънка полупрозрачна заготовка, обикновено с пръстеновидна форма. Матката е малка, тънка (typus uteri infantilis), тялото е не само по-малко, но и тънко, съотношението между тялото и шията е 1: 2. (2, 4)
Пубертет
Развитието на вторични полови белези също е типично за юношеството. Класификацията на Танер с пет етапа на развитие се използва за оценка на развитието на вторични полови белези.
Гърди (mammae, M 1 - 5) - физиологично те могат да започнат да се развиват от 8-годишна възраст. Началото на растежа на млечната жлеза се нарича телархе, развитието обикновено достига връх след 15 години.
Срамни косми (срамни, срамни косми, Ph 1 - 5) - началото на растежа му се нарича pubarché, физиологичната дисперсия на развитието на срамните косми е от 8,3 до 15,5 години.
Аксиларната коса - развива се най-късно - във физиологичния диапазон от 9,1 до 17,5 години, нейното развитие е силно зависимо от надбъбречните хормони. (1)
Оценката на развитието на вторични полови белези може да бъде оценена и в лекарския кабинет за деца и юноши и по този начин да се уловят възможните отклонения на пубертета във времето. Очевидните промени в пубертета завършват с първата менструация - менархе, което настъпва физиологично между 10-та и 15-та година от живота, средната възраст на настъпване на менархе у нас е 12 години и 7 месеца. Половите хормони също влияят върху растежа и съзряването на скелета. Въпреки че не е част от репродуктивната система, ефектът на хормоните върху скелета е значителен. Естрогените първо стимулират растежа - те предизвикват т.нар развитие на пубертетен растеж, но в същото време те ускоряват узряването на скелета и постепенното затваряне на процепите за растеж, така че жената да достигне нормална телесна височина.
Репродуктивната система на момичето, от раждането до зряла възраст, е обект на значителни промени. През този период могат да възникнат отклонения по всяко време, които изискват терапевтична намеса. За илюстрация са изброени тези, които се срещат най-често на практика.
Вулвовагинит в гинекологията на деца и юноши
За вулвовагинит говорим, когато възникне възпаление на външните гениталии и вагинит, тъй като те се появяват многократно едновременно. Един от симптомите на заболяването е отделянето - fluor vaginalis и това е една от най-честите причини за посещение на детски гинеколог. Докато гъбичното възпаление е най-често при възрастни жени, бактериалният вулвовагинит преобладава при децата. Етиологията на отделянето в детска възраст е различна от етиологията на вулвовагинит при възрастни жени.
Вулвовагинит при новородени
В неонаталния период момичето е под задържащото се влияние на естроген от майка си. Те водят до пролиферация на вагинален епител, наличието на Lactobacillus acidophilus на Döderlein и киселинното pH на вагината. Резултатът от естрогенизацията е производството на слуз от жлезите на шийката на матката, което се проявява външно под формата на физиологичен разряд - fluor neonatalis purus. Това не създава никакви проблеми за момичето и няма рационална причина за лечението му. Тъй като неонаталната хормонална реакция отшумява, флуорът постепенно изчезва. Вече в този период може да възникне и флуорид неонаталис микстус, но той е патологичен. Инфекцията се предава или по време на раждане, от родовия канал на майката, или инфекцията възниква след раждането, ако хигиенните правила не се спазват. За да се изясни вида на етиологичния агент, е необходимо не само микроскопско, но и микробиологично изследване на културата, за да можем да лекуваме целенасочено. (3, 6, 7)
Вулвовагинит в покой
Вулвовагинит през пубертета
По време на пубертета влиянието на ендогенните естрогени започва да се прилага, вагината се физиологично колонизира от Lactobacillus acidophilus. Проявата е fluor pubertalis purus - бистра слуз, не съдържа никакви патогени, така че не изисква никакво лечение. Когато влагалището се колонизира с патогени, се образува флуор pubertalis mixtus; на тази възраст вече е възможно да се диагностицира подобен спектър от етиологични агенти, както при възрастни жени. Независимо от това, пътищата на предаване на инфекцията са сходни с тези по време на почивка. Основна промяна не се дава от някаква конкретна възраст, а от началото на сексуалната активност. Поради естрогенизацията на лигавиците по време на пубертета, честотата на гъбични инфекции рязко се увеличава. Също така по-често забелязваме появата на болести, предавани по полов път, при някои от които е възможно да има и безполово предаване (нарушаване на хигиенните принципи, обща кърпа и др.). Когато обаче се появят, също трябва да се има предвид възможното сексуално насилие. (6, 7)
Лечение на вулвовагинит
Има няколко принципа при лечението на вулвовагинит при деца. Едно от първите е премахването на причината (например подобряване на хигиенните навици). Вулвовагинитът трябва да се лекува локално. Чрез прилагане на антибиотика п. относно. Въпреки че намаляваме или временно елиминираме възпалението, детето обикновено се рефектира от собствената си вагина, в която повечето от приложените вещества не се екскретират в такава концентрация, че да е бактерицидно. Когато се изисква обща терапия, ние я комбинираме с локално вагинално лечение (стрептококова инфекция на влагалището и гърлото, съпътстваща инфекция на пикочните пътища). Идеално е да се лекува целенасочено въз основа на откритието от микробиологична култура, откритата чувствителност и клиничното състояние на детето. Откриването на култура не изисква терапия при липса на клинични или субективни затруднения. Предпочитат се вагинални изплаквания с дезинфектант със стайна температура с помощта на спирали, които се понасят добре от децата дори в млади възрастови категории, а супозиториите се вкарват възможно най-дълбоко във влагалището. Лечението обикновено продължава 7-10 дни. Седящите вани (лайка, хиперманган или невен) са неподходящи поради риска от инфекция във влагалището от аналния отвор.
Менструален цикъл и неговите нарушения при момичетата
Менархе е кулминацията на предишното пубертетно генитално развитие, свързано с развитието на вторични полови белези и ускоряване на растежа. Физиологичният период за настъпване на менструалния цикъл е между 10-та и 15-та година от живота, средната възраст на настъпване на менархе в нашата географска ширина е 12 години и 7 месеца. Началото на менструацията е завършен период на пубертета и започва периодът на юношеството, в който периодът на полово съзряване завършва. През този период все още има взаимодействие между оста хипоталамус-хипофиза-яйчници. Около две години след менархе, менструалният цикъл може да не е редовен. Цикълът най-често протича като ановулаторен, няма образуване на жълтото тяло и не се произвежда прогестерон през II. фаза на менструалния цикъл. Резултатът е дисфункционално кървене поради хиперестрация.
Разделението на менструалните нарушения е подобно на това в гинекологията за възрастни. Нарушенията в смисъла на аменорея и младежка метрорагия са типични за юношеството.
1. Аменорея
Първична аменорея
Ситуация, при която менархе не навлезе спонтанно на 15-годишна възраст. Въз основа на развитието на вторични полови белези, първичната аменорея може да бъде разделена на 3 групи:
- първична аменорея с достатъчно и правилно развити женски вторични полови белези (причината са най-честите дефекти в развитието на матката - например вагинална аплазия, аплазия на матката, гинатеза),
- първична аменорея с недостатъчни или неразвити вторични полови белези (синдром на Търнър, синдром на Savage, дисгенезия на половите жлези, панхипопитуитаризъм),
- първична аменорея с вторични полови белези с признаци на противоположния пол (адреногенитален синдром, късно настъпил CAH, нарушения на половата диференциация). (15)
Вторична аменорея
Характеризира се с пропускане на менструация, с редовни цикли, за повече от 3 месеца. По време на юношеството менструалният цикъл е по-нестабилен и по-отзивчив на външни влияния, отколкото при възрастните жени. По-голямото психическо натоварване, промените в начина на живот и физическото натоварване, например при спортни жени, водят до вторична аменорея при момичетата. Anorexia nervosa е честа причина за олигохипоменорея до вторична аменорея. Придружен е от тежък хипоестризъм с атрофия на гениталиите, гърдите и развитие на остеопороза, която може да се развие след 6 месеца аменорея. Олиго до аменорея при момичетата също е част от синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ). Ние виждаме този синдром повече при затлъстелите момичета с признаци на вирилизация. Диагнозата PCOS се потвърждава от мултикистозни яйчници в USG изображението. При младите жени преждевременната яйчникова недостатъчност (POF) поради автоимунно увреждане на яйчниците също може да бъде причина за вторична аменорея. При вторична аменорея винаги мислим за възможността за бременност.
2. Младежка метрорагия
При подрастващите момичета толерираме леки менструални нарушения, но никога не трябва да позволяваме кървенето да бъде твърде често, продължително, тежко и пациентът да бъде анемизиран. (1, 3, 5)
Пубертетът и неговите нарушения
Пубертетът може да се определи като процес на развитие на физическо съзряване, който води до индивид, способен да се възпроизвежда. Обикновено началото на пубертета се възприема като началото на соматични прояви на пубертета. Истинското начало на пубертета започва много по-рано с увеличаване на пулсиращата секреция на гонадолиберин и комплекс от невроендокринни промени на ниво хипоталамус-хипофиза-гонада. Пубертетът се контролира от комплекс от невроендокринни фактори, които са отговорни за правилното време и хода на пубертета до пълна полова зрялост. Нормалният пубертет в най-широкия смисъл се състои от два, вероятно до голяма степен независими, процеси, контролирани от различни регулаторни механизми. Това са адренархе (този период е придружен от увеличаване на производството на надбъбречни андрогени) и гонадархе (начало на ендокринната функция на половите жлези). (12)
Нарастващите нива на естроген влияят върху физическия растеж и цялостното соматично развитие, което най-добре може да се види при развитието на вторични полови белези (гърди, срамни и аксиларни косми) и при развитието на външни и вътрешни гениталии. Не по-малко важни промени настъпват в психологическата област. Развитието на пубертета може да бъде разделено на няколко етапа, от гледна точка на практиката, класификацията, основана на оценката на развитието на вторичните сексуални характеристики, съставена от Tanner, е изгодна.
Ясната десинхронизация на отделни събития в пубертета винаги трябва да се възприема като проява на патологично развитие. Много от тях може да са първата проява на сериозно заболяване, което може да доведе до репродуктивни нарушения в по-късна възраст. Нарушенията в развитието на пубертета могат да се оценят или като преждевременно сексуално развитие - pubertas praecox, или, обратно, като забавено или напълно отсъстващо развитие - pubertas tarda.
Забележка: Нарушенията на психосексуалното развитие, включително преждевременен пубертет (pubertas praecox) и забавен пубертет (pubertas tarda) се обсъждат подробно от MUDr. Jana Bullová в статията Нарушения на психосексуалното развитие, която може да се намери на стр. XY.
Заключение
Въпросът за детската гинекология е много по-обширен. Документираните проблеми отразяват най-честите в ежедневната практика на детски гинеколог. Дефектите в развитието на матката, туморите на матката и други болестни звена в детската гинекология със сигурност заслужават внимание, но поради своята степен те изискват отделно представяне. Очевидно е, че много гинекологични отклонения могат да бъдат открити още в кабинета на педиатъра. Опитът показва, че ранната диагностика и ранната терапия могат да предотвратят много заболявания или техните последици в фертилна възраст.