Helicobacter pylori като причина за диспепсия, гастрит, карцином и лимфом на стомаха Jarolím Šutka Gastroentero-Hepatologické centrum THALION Братислава
Helicobacter pylori - 1982: Warren & Marshall G - спирална бактерия с 4-6 флагела - HP-асоциация с хроничен гастрит, пептични язви, аденокарцином и стомашен лимфом - повече от 1 милиард души по света са заразени с H. pylori, но само малка част страда от НР-свързани заболявания -? защо асимптоматично заразените индивиди развиват свързано с HP заболяване?
Helicobacter pylori - съжителство с хора в продължение на милиони години - най-често срещаната инфекция при хората изобщо, етнически тропизъм - способност за оцеляване в убийствена среда с ph - способност да предизвиква хронично възпаление - до 70-80% заразени без затруднения - спонтанно елиминиране рядко
Разпространение на инфекция с H.pylori% от заразените лица 100 80 60 40 20 0 носители, заразени преди 1945 г. бързо заразяване в развиващите се страни от детството западни страни 0 10 20 30 40 50 60 70 80 възрастова категория - разпространението между развиващите се и западните страни е значително различно - в В развиващите се страни има бърза инфекция в ранна детска възраст - в западните страни в по-старите възрастови групи влиянието на условията от преди войната и войната продължава Маршал 1994
Helicobacter pylori - висока инвазия на населението с HP инфекция - 30-40% диспепсия - 10-15% язва -? рак на стомаха
H.pylori и имунитет HP автоимунитет остро възпаление хронично възпаление карцином MALT -oma язвени лезии хроничен гастрит атрофия
H.pylori и имунитет
H.pylori гастрит локализация стомашна продукция дуоденален риск пептичен гастрит киселина патология патология язва antrum-гастрит хронично възпаление полиморфна активност повишена стомашна метаплазия активна хронична възпаление язва дванадесетопръстника пангастрит хронично възпаление полиморфна активност атрофия намалена метафора чревна нормална v
H. pylori причина за повечето пептични язви язва на дванадесетопръстника стомашна язва 5% 1% 2% 25% 92% 70% H. pylori НСПВС Zollinger Ellison Други 3% 2% Marshall 1994
Етиопатогенетична каскада при стомашен аденокарцином Физиологично състояние HP NaCl Повърхностен гастрит Атрофичен гастрит NaCl N-нитрозо канцерогени Възпалителни клетъчни продукти (NO, OH., O2.) По-високо рН бактериален растеж + нитрати Метаплазия витамин С Дисплазия NO мутагени Карцином
Възрастова връзка на аквакуирация и предканцероза на H. pylori Дисплазия Чревна метаплазия Високорисков Ca (чревен тип) Физиологично състояние Детство Атрофичен гастрит Гастрит без атрофия Придобиване H.pylori Нисък риск Ca (дифузен тип) Риск практически нулев
Възможности за диагностика H.pylori - инвазивно необходимо вземане на проби от лигавица по време на ендоскопска хистология и микроскопия опит и качество на патолога RUT бърза диагностика по време на ендоскопско изследване култура лошо задържане, практическа недостъпност - неинвазивен серологичен тест за титър на дихателни серумни антитела (UBT) прост, необременителен, фекална имунохроматография (HpSA) на фекални моноклонални антитела
Серология на H. pylori - серология на IgG - 90% специфичност, ниска чувствителност - информация само при контакт с HP - неподходяща за откриване на настояща инфекция с HP или за наблюдение след позицията за лечение на ерадикация. резултатът не означава наличие на HP инфекция - титърът на антителата може да остане увеличен дълго време след ерадикацията - броят на фалшиво положителните резултати се увеличава с възрастта - при деца само тъй като информацията за контакт с HP няма друга употреба - чувствителност 69 %, специфичност 78%, положително. прогнозна стойност само 31% - не отразява настоящата инфекция, както и състоянието след ликвидиране - IgA серологията ненужна и безполезна информация на практика - не отразява състоянието на остра инфекция
Клинична картина на инфекция с H. pylori - полиморфизъм на затруднения от неопределена диспепсия през спорадична и постоянна болка до хранителни разстройства - хиперацидност на киселини, изгаряне на стомаха - гадене до повръщане - стомашно-евакуационно разстройство антрододенална дискинезия (персистира 3-6 месеца след успешната ерадикация) - проливане на чревното съдържимо към диария, засилен гастроколичен рефекс - периодична болка (гастрит), постоянна (язва на гладно, постпрандиал) - неуспех в процъфтяването, загуба на тегло - прекратяване на приема на храна (последица от усложнения)
Стандартни процедури за лечение на H. pylori - целта е да се намалят рецидивите на язви и техните усложнения, както и потенциалът за рак на стомаха - също роднини от първа степен със стомашна язва, MALT -oma и след стомашна операция за канцероген клас 1 на СЗО - Експертно ръководство на Министерството на здравеопазването за стандартизация на диагностиката на инфекция с H. pylori и за стандартизиране на лечението, диспансерите и превантивните прегледи на пациенти с инфекция с H. pylori (09988-2008-OZS) - одобрено през 2008 г. от Работната група на SGS за HP въз основа на препоръките на Европейската комисия от 2000 и 2005 г. (Маастрихтски консенсус)
Показания за лечение на H. pylori - 1-во лечение, необходимо за всеки пациент - дуоденална пептична язва и стомашна язва - изкореняване на всички етапи (активни, неактивни, усложнения +/-, състояния след операция за язва) - рак на стомаха - винаги изкореняване, дори състояния след резекция, ако има позитивност в биопсията от катарамата, изследвайте и лекувайте кръвни роднини 1-во поколение - MALT-om - ерадикацията е лекарството по избор, също състояния след резекция и химиотерапия, изследвайте и лекувайте кръвни роднини 1-во поколение
Показания за лечение на H. pylori - първо лечение, необходимо при всеки пациент - атрофичен гастрит с тежки хистологични аномалии - обръщане на чревната метаплазия и дисплазия - микроцитна сидеропенична анемия с неясна етиология - разл. отричам. резултати и изтощение dg. опции - идиопатична тромбоцитопенична пурпура (AITP) - 50% пълна или частична ремисия след успешна ерадикация - преди продължително лечение с НСПВС и анопирин - намаляване на риска от язва на стомаха и дванадесетопръстника - желание на пациента - възможна полза от ерадикация 10% във функционална диспепсия
Показания за лечение на H. pylori - 2-ро лечение, препоръчвано за пациента индивидуално - езофагеална рефлуксна болест - преди продължително лечение с PPI - функционална диспепсия - само като се вземат предвид желанията на пациента - цироза на черния дроб - само след индивидуална оценка на пациента - 3-то лечение не се препоръчва - захарен диабет не е показан - кожни заболявания розацея, уртикария, алопеция empiria само, не EBM - други извън чревни заболявания не са посочени
Стандартни процедури за лечение на H. pylori - I. линия 7 дни - OME 2x20mg или LAN 2x30mg + CLA 2x500mg + AMO 2x1000mg p.o. - OME 2x20mg или LAN 2x30mg + METRO 3x500mg + AMO 2x1000mg p.o. - OME 2x20mg или LAN 2x30mg + МЕТРО 3x500mg + CLA 2x500mg респ. AZITRO 1x500mg (3 дни) п.о - II. линия 7-10 дни - OME 2x20mg или LAN 2x30mg + METRO 3x500mg + DOXY 1x100mg + бисмутов салицилат 4x120mg p.o. - III. линия последователно лечение 10-14 дни - OME 2x20mg или LAN 2x30mg + бисмутов салицилат 4x120mg p.o. - + 1.-5. ден AMO 2x1000mg + AZITRO 1x500mg p.o. - + 6.-10. ден DOXY 2x100mg + МЕТРО 3x500mg p.o.
Заключения - високо разпространение на HP инфекция сред населението - достатъчно широки възможности за диагностика на HP - няколко възможности за лечение на HP инфекция - наличие на превантивна програма за откриване на HP инфекция сред населението - намаляване на риска от рак на стомаха чрез ликвидиране - необходимост рационализират и премахват митовете за HP инфекция
Превантивна програма за търсене на инфекция с H. pylori при лица от 19 до 20 години в Словашката република Jarolím Šutka Gastroentero-Hepatologické centrum THALION Братислава
Превантивен преглед на HP инфекция - извършва се чрез дихателен тест и се покрива от общественото здравно осигуряване - превантивен преглед на застрахования 1x за цял живот от 19 до 20-годишна възраст с лекар в областта на гастроентерологията, детската гастроентерология и общата медицина 2 ал. . (1) писмо м) от Закон № 577/2004 Coll. относно обхвата на възстановените здравни грижи на базата на обществено здравно осигуряване и възстановяванията за услуги, свързани с предоставянето на здравни грижи, изменени
Изпълнение на превантивен преглед - издаване на рецепта на пациент за диагностика без доплащане (dg. Z00 от другата страна Rp. Марка като превантивна инспекция) - изпълнение на теста съгласно инструкциите за точкуване на изпълнение 738a с dg. Z00 - изпращане по пощата на работното място, извършващо тестовия анализ - възможност за изпращане на пациента директно на работното място, извършващо анализа, където ще се извърши и реалното изпълнение на теста
13 Тест за дишане на C-урея - лекарствен тест за неинвазивна директна диагностика на Helicobacter pylori - 1997 г., одобрен от Европейската комисия и включен в регистъра на лекарствата на ЕС - проста и неусложнена концепция позволява използване в амбулаторната практика
Предимства на теста - международно одобрен и приет - лесен за използване - неинвазивен - без странични ефекти - чувствителност: 96-98% - специфичност: 98,5%
Принцип на теста Ако Helicobacter pylori присъства в стомаха, 13 С-маркирана урея се хидролизира до амоняк и 13 С-въглероден диоксид, чието количество се определя в издишания въздух. H 2 N HP уреаза 13 C = O 13 CO 2 + 2 NH 3 H 2 N + H 2 O
Изпитвателен материал централно: - анализатор - масспектрометър амбулаторен: - диагностичен комплект с епруветки и 75 mg 13 С-маркирана кристална урея - 1 чаша - приблизително 2 dl портокалов сок - инструкции за пациента
Подготовката преди изследването - не изисква специална подготовка - за предпочитане сутрин и особено на празен стомах - най-рано 4-5 седмици след края на лечението с ерадикация или мин. 4 седмици след прекратяване на други антибиотици - най-рано 3-4 седмици след прекратяване на антисекреторното лечение - възможност за повторение на теста най-рано за 24 часа
Противопоказания - абсолютни: няма - относително: доказана друга стомашна инфекция атрофичен гастрит - използване по време на бременност и кърмене - може да се изследва от малки деца от 3 години - не влияе на вниманието по време на шофиране - не е възможно предозиране - без взаимодействия и несъвместимости
Вземане на проби - изпитваният вдишва през затворената сламка в първия комплект от 2 туби с бяла гумена запушалка - изпитваният разтваря кристална урея във вода в затворения пластмасов съд - изпитваният изпива 2dl 100% портокалов сок и след това изпива разтворения карбамид - през следващите 30 минути и не изследва нищо на 30 минути изпитваният ще вземе втория терминал чрез вдишване през затворената сламка във втория комплект от 2 тръби със синя гумена запушалка - изпитваният ще изпрати проби за анализ
Анализатор в центъра THALION
Оценка на DOB Δ = DOB [Delta Over Baselines] Δ> 4.0 HP положителна HP инфекция присъства HP инфекция вероятно присъства Δ HP +/- HP инфекция липсва Δ