Медицинска експертна статия
Терминът "запек" (запек, запек, колостаза, стада от колики) означава постоянно или прекъснато нарушение на евакуационната функция на червата. Показател за хронифициране е поддържането на запек при пациента в продължение на поне 12 седмици, не непременно непрекъснато, в продължение на половин година.
Хроничният запек е често срещана хетерогенна патология, която се среща при всички групи от населението, честотата на която се увеличава с възрастта. Това се улеснява от заседналия начин на живот, широк спектър от заболявания, които директно водят до развитие на хроничен запек, интеркурентни заболявания, злоупотреба с лаксативи.
Според руски автори през последните години се наблюдава значително увеличение на разпространението на запека. Според американски учени WexnerS.D. И Duthie GD (2006), жител на САЩ, харчи повече от 500 милиона долара годишно за лаксативи и повече от 2,5 милиона посещения на лекар са свързани със синдрома на гърчовете. Освен това броят на хората, страдащи от хроничен запек в САЩ, надвишава броя на хората, страдащи от хронични заболявания като хипертония, мигрена, затлъстяване и диабет.
Хроничният запек е един от най-належащите проблеми на съвременната медицина, който се дължи не само на преобладаването му. И накрая, не бяха идентифицирани въпроси на патогенезата, диагностиката, консервативното и хирургично лечение на хронична колостаза. Към днешна дата нито един от многото предложени методи за консервативно и хирургично лечение не е 100% ефективен.
В тази връзка ние вярваме, че учените и експертите може да се интересуват от преглед на научната литература, която отразява развитието на възгледите за хроничния запек.
В 10-ия том на „Голямата медицинска енциклопедия“ изданието от 1929 г. има следната нотация на хроничен запек: дълго забавяне на изпражненията в червата, причинено от забавено освобождаване на тялото от изпражнения. Първият том на "Енциклопедичен речник на медицинските термини" (1982) гласи, че запекът - бавен, работещ или систематично отсъствие на изпражнения. Както виждаме, във второто определение се обръща внимание не само на забавяне на евакуацията на изпражненията, но и на трудности при изпразването. Според Федорова В.Д. И Дулцев Ю.В. (1984), запекът е проблем при изпразването на дебелото черво за повече от 32 часа. Най-често в научните статии за 80-те години на миналия век става обозначението, предложено от Drossman през 1982 г. - „състояние, при което дефекацията се появява със стрес, дори ако се опитва да заеме 25% от времето си, или„ ако независим стол идва поне два пъти седмично, обаче рядко изписването не може да бъде универсално и достатъчен критерий за наличие на запек: Необходимо е да се вземе предвид наличието на непълни движения на червата, трудности при изпразването на скромни изпражнения с твърда консистенция, фрагментиран тип „овчи изпражнения“.
За разработване на единен подход към дефиницията на хроничен запек през 1988, 1999 и 2006 г. беше разработен комитет от експерти по гастроентерология и колоректален специален консенсус относно функционалните нарушения на храносмилателния тракт (т.нар. Римски критерии, съответно I, II, III ревизия). Според римските критерии за ревизия III, хроничният запек трябва да се разбира като състояние, характеризиращо се с две или повече от следните ключови характеристики:
- Редка евакуация на червата (по-малко от 3 дефекации седмично);
- фекалии с висока плътност, сухота, разпокъсаност („овца“), ректума на ректума (симптоми се появяват при най-малко 25% от дефекациите);
- липса на усещане за пълно изхождане след дефекация (усещане за непълна евакуация) при поне 25% от дефекациите;
- наличието на усещане за запушване на ректалното съдържание чрез експерименти (аноректална обструкция), не по-малко от 25% от дефекациите;
- необходимостта от силни експерименти, въпреки наличието на меко ректално съдържание и желание за изпразване, понякога с необходимост от отстраняване на съдържанието на пръста от ректума, опорните пръсти на тазовото дъно и т.н., е не по-малко от 25% от изпражненията .;
- независим стол рядко се случва без използване на лаксативи.
През 1968 г. З. Марятка предлага да раздели хроничния запек на два основни типа: симптоматичен и независим запек. Тази класификация признава възможността за запек като основно разстройство, което по-късно намира своето развитие под формата на термина „функционален“, а по-късно „идиопатичен запек“.
В момента най-често срещаната класификация на хроничния запек е разпределението на неговите транзитни характеристики на дебелото черво, предложена в трудовете на A. Koch (1997) и SJ Lahr (1999). Това означава разделяне на запек, свързано с:
- със забавяне на транзита през червата -
- с нарушение на дефекацията - проктогенно,
- смесени форми.
Проблемът с хроничния запек тревожи учените по време на развитието на медицинската наука. В действащия лечител и учен от древен Изток Абу Али Ибн Сина (980-1037) „Канон Медицина“ има отделна глава, посветена на тази тема - „За явленията, причинени от задържане и изпразване“ Тя съвсем точно улавя основните точки на съвременното разбиране за етиологията и патогенезата на хроничния запек, "това е една от слабостите на изхвърлящата сила или силата на задържане на властта", "слабост на храносмилателните сили, така че веществото дълго време остава в кошницата", „поради херметичността на проходите и запушването се дължи или на плътност, или на вискозитет на веществото“ „поради загуба на чувства, които трябва да бъдат изгонени, както и дефекация и подкрепя силата на волята.“ Ако държавата се конкретизира със съвременни медицински термини, възможно е да получите пълно разбиране за патогенезата на запек. Забавянията насърчават съдържанието на дебелото черво в определени сегменти, слабостта на най-чревната мускулна стена и мощната устойчивост на анални спазми, органично или функционално стесняване на чревния лумен, уплътнени фекални бучки, загуба на доброволно желание за изпражнения - всички тези връзки в патогенезата на запека и нашето време на Авицена е от съществено значение.
В тази работа има индикация, че запекът може да е резултат от недостатъчно качество на питейната вода, слабост на чревния храносмилателен капацитет, което също не отговаря на идеите на съвременните учени. Нарушаването на отделянето на чревното съдържание води, според автора, до различни заболявания (например „храносмилане на стомаха. Тумори. Пъпки“). Що се отнася до лечението на запек, авторът посочва необходимостта от приемане на сок от зеле, жълтеникави ядки с ечемичена вода, като се използват специални "мокри" и маслени клизми и др.
Известен учен от древността, Гален, живял през II век пр. Н. Е., Посветил една глава от работата си "За именуването на части от човешкото тяло" Характеристики на функционирането на дебелото черво ", дебелото черво е създадено за премахване изпражненията не преминаха твърде бързо. " Авторът посочва, че "животни от по-висок порядък и пълна структура. Те постоянно се освобождават от екскременти" поради "ширината на дебелото черво". След това процесът на дефекация се обсъжда подробно с описание на работата на мускулите, които участват в него.
От средата на 19 век лекарите обръщат специално внимание на заключения синдром; в научните медицински списания първите статии са посветени на този проблем. Повечето от тях са описателни: случаи на индивидуална клинична практика, описват се резултатите от аутопсията, голямо внимание се отделя на клиничната картина и как лекарството предлага предимно използването на химически почистващи клизми и получаване на набор от билкови препарати.
През 1841 г. френски анатом, патолог, военен хирург, президент на Френската медицинска академия J. Cruveilhier дава подробно описание на напречното дебело черво, разположено в коремната кухина в зигзагообразно положение и се влива в тазовата кухина. Той предположи, че това ще се дължи на носенето на твърди корсети, които движат черния дроб надолу, което от своя страна води до промяна в позицията на тялото и засяга работата на целия стомашно-чревен тракт.
През 1851 г. Х. Колет подчертава, че проблемът с лечението на хроничен запек е много остър, тъй като често е неефективен. Той вярва, че първото нещо, което трябва да се направи, е да се установи липсата на органична причина за запек и едва след това да се продължи лечението и използването на лекарства трябва да бъде под наблюдението на лекар. Авторът обърна голямо внимание на спазването на диетата и начина на живот. Нарушение на дефекацията, авторът е свързан главно с храненето на съвременниците си, което води до намаляване на обема на чревното съдържание, което от своя страна означава недостатъчно разширяване на червата и нарушаване на неговата евакуационна функция.
Между 1885 и 1899 г. CMF Glenard, френски лекар, разработва доктрината за освобождаването на вътрешните органи (висцероптоза, висцероптоза), която се смята за резултат от човешкия бипедализъм. Общо той е написал около 30 научни труда по тази тема. В първите произведения Гленард пише, че страбизмът в дебелото черво стагнира по съдържание, което води до изместване надолу към частите му с възможно развитие на хроничен запек по-късно. В по-късни произведения той изрази идеята, че чревната дисфункция може да се дължи на увреждане на черния дроб, което води до влошаване на вътрехепаталната циркулация на кръвта и намаляване на чревния тонус.
Изолираната форма на висцероптоза описва и предлага метод за нейното отстраняване през 1905 г. от немски хирург, професор Ервин Пейр, университетски професор по хирургия в Уолд Грейфс. Това е характерен симптом, възникващ при стеноза на дебелото черво поради неговите точки на инфлексия в областта на кривината на далака. Клинично пароксизмална болка поради стагнация на газове или изпражнения в далака чрез флексия, чувство на натиск или пълнота в левия горен квадрант на корема, натиск или пареща болка в сърцето, сърцебиене, задух, гръдна гръдна или прекордиална болка от страх, единична или двустранна болка в раменете, болка между лопатките. Различните автори оценяват тази анатомична аномалия по различен начин. Някои го смятат за дефект, свързан с пренатално нарушаване на чревната фиксация, други се отнасят до проявата на обща висцероптоза. Впоследствие това патологично състояние се нарича синдром на Payra.
DM Preston и JE Lennard-Jones през 1986 г., които изследват пациенти със запек, също посочват характерната клинична картина на рефрактерния хроничен запек при жените. Те предложиха нов термин за тази група пациенти: идиопатичен бавен транзитен запек. При тези пациенти се наблюдава значително удължаване на транзитното време със синдром на дебелото черво без органична причина за запушване на преминаването, увеличаване на чревния калибър, дисфункция на мускулите на тазовото дъно и други причини за синдром на оклузия.
През 1987 г. излиза монография на руския учен П.А. "Клиничната анатомия на варианти и аномалии на дебелото черво" на Роман, която досега остава единствената в тази област. В този документ обобщаваме многобройни данни, публикувани в литературата, както и резултатите от собственото изследване на автора. Те предложиха оригинална топографска анатомична класификация на вариантите на дебелото черво.
Говорейки за хроничен запек, не можете да пренебрегнете вродената форма на мегаколон. V XVII. Преди век известният холандски анатом Ф. Руйч откри първото описание на тази патология и откри разширяването на тънките черва при аутопсията на петгодишно дете. По-късно в литературата се появяват отделни доклади от същия вид за отделни наблюдения, които се считат за казуси. Приоритетът на описанието на мегаколоните при възрастни принадлежи на италианския лекар С. Фавали. В списание Gazetta medica di Milano през 1846 г. той публикува наблюдение на хипертрофия и разширяване на дебелото черво при възрастен мъж.
През 1886 г. датският педиатър Hirschsprung говори на среща в Берлин на Дружеството на педиатрите с този доклад и по-късно публикува статия "Запек при новородени поради разширение и хипертрофия на дебелото черво", където той съставя 57 описани по това време случаи и 2 вътрешни мегаколона мониторинг. Първо го идентифицира като отделна нозологична единица. В домашната литература първият доклад за болестта на Hirschsprung е направен през 1903 г. от V.P. Жуковски.
Качествена промяна в разбирането за естеството на страданието настъпи с появата на FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Авторите изследват подробно автономната инервация на дебелото черво при пациенти от всички възрасти, включително новородени, имат симптоми на "вроден мегаколон" и установяват, че тази област на болестта на Hirshsprunga с пълна аганглиоза постепенно преминава в зоната за нормален парасимпатиков плексус ( проксимално дебело черво) структура.,
У нас информация за първото основно патоморфологично изследване при болестта на Hirschsprung е публикувана в книгата Yu.F. „Мегаколон при деца“ на Исак (1965). И през 1986 г. в СССР книгата на В.Д. Федоров и Г. И. Воробиев, мегаколон на възрастни ", в която подробно са описани клиничните симптоми при 62 пациенти с аганглиоза гипоганглиоза и дебелото черво, както и подробен анализ на различни методи за хирургично лечение на заболявания и корекция на следоперативни усложнения.
Въпреки 100-годишната история на хирургията при резистентни форми на колостаза, показанията за хирургично лечение, неговият обхват, времето на консервативното лечение и критериите за оценка на неговата ефективност все още не са ясно установени.
През 1905 г. Е. Пейр предлага оригинална техника за лечение на груба овулация, която той описва: напречното дебело черво е зашито по цялата дължина, за да се изкриви значително стомаха.
За първи път Колопексия - фиксиране върху коремната стена от дясната страна на дебелото черво, описана през 1908 г. от М. Уилмс и съветския хирург I.E. През 1928 г. Хаген-Торн е първият, който предлага мезосигмопликация при въртенето на удълженото сигмоидно дебело черво.
NK Streuli през 1977 г. съобщава за опит при лечението на 28 пациенти с резистентни форми на хроничен запек, които препоръчват субтотална колектомия с анастомоза между илеума и сигмата. Според него операцията трябва да се извърши след изключване на всички възможни причини за хроничен запек и след внимателен подбор на пациентите.
През 1984 г. KP Gilbert et al. Въз основа на техния собствен опит, той препоръчва междукултурна колектомия като операция по избор при хроничен запек. Ако запекът е причинен от долихосигма, счита се за възможно да се ограничи до резекция, но това предполага, че в бъдеще може да се наложи операция за връщане на запека.
През 1988 г. S.A. Василевски и др. Въз основа на анализ на резултатите от лечението, 52 пациенти заключиха, че извършването на субтотална колектомия с бавен преходен модел на хроничен запек е подходящо за обемна намеса. Кристиансен е един от първите през 1989 г., който предлага пълна колонектомия с образуване на резервоар на тънките черва за хроничен запек, причинен от бавното преминаване на чревното съдържимо и инертна крайна система.
A. Glia A. A spol. (1999) съобщават за добри дългосрочни функционални резултати при пациенти със запек при общ колит с илеоректална анастомоза. В редки случаи обаче запекът може да се върне, но новите симптоми като диария и инконтиненция са по-чести. През 2008 г. Frattini et al. Като селекционна операция за запек посочете колектомия с илеореканоанастомозировани. Според тях след този метод най-малкият брой рецидиви и самата операция се извършват най-добре лапароскопски.
Що се отнася до болестта на Hirschsprung, многобройните опити за прилагане на консервативна терапия при деца и възрастни са неуспешни. Понастоящем необходимостта от операция за това заболяване няма съмнение. Сред детските хирурзи има ясна гледна точка, че радикалната хирургия трябва да премахне цялата или почти цялата зона на аганглия и декомпенсираните, значително увеличени отделения на дебелото черво.
През 1954 г. О. Суенсън предлага методология за абдоминоперинеална проктосигмоидектомия, която по-късно е прототип на всички последващи операции. В началото на 1958 и 1965 г., тази намеса е значително подобрена от Р. Б. Хиат и Ю. Ф. Исаков. През 1956 г. Дюамел предлага операция, състояща се в ретроактивно намаляване на дебелото черво. При други модификации (Bair GA, 1968; Grob M., 1959 и др.) Недостатъците на тази техника са отстранени до голяма степен. През 1963 г. F. Soave g. Проектиран да произвежда мобилизация на лезията на ректума и сигмоида, като изход от язовира през канал, образуван от пилинг на ректалната лигавица, и след това резекция на частта, получена без местоположението на първичната анастомоза.
Специални методи за хирургично лечение на болестта на Hirschsprung при възрастни не са разработени. Опитът SSC Coloproctology Руското министерство на здравеопазването показва, че използването на класически методи на лечение, използвани в детската колопроктология при възрастни пациенти, е трудно поради анатомични особености, особено подчертан процес на белези в чревната стена при пациенти в напреднала възраст, което носи със себе си вероятността от голям брой следоперативни усложнения В стените на тази институция разработена модификация на радикални операции за Духамел извърши двубригадно формиране на двустепенна колоректална анастомоза.
Бързото развитие на лапароскопската хирургия в началото на 90-те години доведе до въвеждането на хирургията на дебелото черво в клиничната практика. DL Fowler е първият в историята на колопроктологията, който извършва лапароскопска резекция на сигмоидното дебело черво през 1991 година. Той смята, че следващият етап от развитието на ендоскопска коремна хирургия след холецистектомия трябва да бъде чревна хирургия. Премахнатите части на дебелото черво бяха извлечени чрез минилапаротомен разрез и анастомозата беше приложена с крайни части в хардуер.
През 1997 г. YH Ho et al публикуват статия, сравняваща извършената открита и лапароскопска колектомия за запек. Авторите заключават, че дългосрочните резултати от двата метода са сходни, но лапароскопската техника, макар и по-сложна, има по-добър козметичен резултат, както и по-кратък престой в болница.
През 2002 г. Y. Inoue et al. Той съобщи за първата в света тотална колектомия с илеоректална анастомоза за хроничен запек, доста лапароскопски. Изрязаното дебело черво се евакуира трансанално и илеоректалната анастомоза се поставя "от край до край" с помощта на кръгов шев. Според авторите този подход съкращава продължителността на операцията и намалява риска от инфекция на раната. През 2012 г. H. Kawahara et al. Тя съобщава за първия опит през 2009 г. на тотална колектомия с илеоректоанастомотичен еднопосочен достъп (SILS) при хроничен запек.
Това означава, че историята на изследването на хроничния запек е започнала през мъглите на времето - дори тогава учените правилно идентифицират основните елементи от развитието на това страдание, като им дават точни описания, но основното разбиране за хроничния запек дълго време остава непроменени, допълнени от нови произведения в съответствие с медицинските стандарти. В други трудове на медицински учени са разкрити неизвестни досега механизми, е дадена тяхната оценка и са разработени класификации въз основа на получените данни. Работата по изследване на патогенезата на хроничния запек продължава и до днес. Подходите за лечение на различни форми на устойчиви на колостаза не се променят с годините: хирургията е метод на отчаяние, прибягващ до нея, само ако възможностите за консервативно лечение са изчерпани. От самото начало на историята на хроничната операция на запек трябва да бъде оправдано развитието на нейните лекари по интоксикация при тежка колостаза, което е в съответствие със съвременните идеи. Въпреки че хирургия konstipatsionnogo синдром за повече от сто години, въпреки че не е създаден един хирургическа техника, проблемът за избора на обема на интервенцията и оптималната техника за нейното изпълнение все още не е напълно решен и, разбира се, подлежи на допълнително обсъждане.
Аспирант в катедрата по хирургични заболявания с курсове по онкологични, анестезиологични и реаниматологични изследвания Шакуров Айдар Фаритович. Хирургично лечение на хроничен запек: исторически преглед // Обща медицина. 8 (64) декември 2012 г./том 1
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] ]], [14], [15], [16], [17], [18]