Хирургията на щитовидната жлеза може да влоши качеството на живот на пациента, да не говорим за възможна кариера. Това е факт, който трябва да се признае, а рискът е възможността от увреждане на нерва, който контролира гласните струни. В най-лошия случай, когато и двете гласни струни станат парализирани, пациентът затруднява говоренето и дишането. Това е една от причините, поради които всеки специалист по отстраняване на щитовидната жлеза трябва внимателно да обмисли кого да сложи в ръцете си. Разговаряме със специалиста по УНГ хирургия MUDr. Д-р Мирослав Тедл, от Братислава.
Много хора свързват отделението по УНГ най-много с бране на бадеми. В същото време извършвате взискателни процедури като операции на щитовидната жлеза, паращитовидните жлези или туморите на главата и шията. Това те ядосва?
Точно така, отоларингологията се възприема като малко поле. Не мога обаче да се сърдя за това, аз също го възприемах като медик, въпреки че имам бащин отоларинголог. УНГ отделът обхваща широк спектър от области и дейности. Ушната област не означава само операция на ухото или операция на средното ухо, някои мозъчни тумори също се оперират през ухото. Следващата верига е областта на носа. Ние имаме предимството пред пластичните хирурзи, че можем да регулираме носната преграда, костната част на носа, а също и нейния хрущялен връх с една операция. Така решаваме проблема с дишането и естетиката на носа. Слъзните канали могат да се оперират ендоскопски през носа, мозъчните тумори понякога се оперират чрез достъп през носа.
Чувал съм, че египтяните са извадили мозъка през носа с кука преди мумифициране - но мозъчна операция през ноздрите?
Неврохирурзите не изваждат мозъка през носа. Такъв пациент вече не би се събудил. (Усмихнете се.) Това, което обикновено се прави от краниотомия, т.е. чрез оперативно отваряне на черепа, понякога е възможно - отбелязвам, че на работните места, които го правят - да се оперира през ноздрите. В оптималния случай, с четири ръце - УНГ лекарят ще направи достъп до зоната, където трябва да стигнете, и в същото време ще направи оператор с помощта на ендоскоп с камера. Неврохирургът оперира със специални ендоскопски инструменти.
Все още не сме казали какво решава УНГ хирургията. Особено вашите хирургически "ядра".
Голяма област е операцията на главата и шията. Причините за подобни хирургични процедури са предимно онкологични - тумори на езика, устната кухина, фаринкса, ларинкса, гласните струни, слюнчените жлези. И тогава трябва да споменем хирургията на щитовидната жлеза, за която съм специализирана. Пациентите, които имат здравословни проблеми с щитовидната жлеза, се наблюдават от ендокринолози и ако решат, че е необходима операция на щитовидната жлеза, ние също. В миналото само общи хирурзи са оперирали щитовидната жлеза. В момента тенденцията е, че колкото повече, толкова повече процедури се извършват на специализирано УНГ работно място с много щадяща техника.
Нека да преминем към хирургичния въпрос за щитовидната жлеза. Познавам пациент с нодуларна гуша, на когото ендокринологът многократно е препоръчвал да оперира цялата щитовидна жлеза. Тя обаче има притеснения и те са по-големи от страха й от потенциален рак. Как да оценим онкологичния риск, свързан с щитовидната жлеза?
Има две най-чести причини за операция на щитовидната жлеза. Едната е повишена функция на щитовидната жлеза или хипертиреоидизъм. Лекува се с хапчета, които намаляват прекомерното производство на хормони. В даден момент, ако лечението не работи достатъчно добре, или проблемът се разпали отново, или се развият очни симптоми - това е въпрос на решението на ендокринолога - необходимо е хирургично решение. Втората причина за операцията на щитовидната жлеза е нодуларната, т.е. нодуларна гуша. Съществува риск от развитие на рак на възлите. Въпреки това можем да определим степента на този риск. Някои проучвания показват, че над 50% от населението има възли в щитовидната жлеза. Разбира се, няма да оперираме половината от населението. Възлите на щитовидната жлеза обикновено се диагностицират от пациента, или докосвайки ги, независимо дали случайно се откриват на ултразвук или по време на магнитно-резонансно изображение на гръбначния стълб.
Важното е ултразвуковите характеристики на такъв възел, преценява се дали има ограничени ръбове, повишена васкуларизация, микрокалцификации и други характеристики. Ако резултатите от сонографията са подозрителни, т.нар пункционна аспирационна биопсия. Това означава, че щитовидната жлеза се пробива с тънка игла, няколко клетки се отстраняват и се изследват цитологично в лабораторията. Това е цитологично изследване, например когато клетките се събират при превантивен преглед на шийката на матката. Резултатът се оценява според т.нар Bethesda скалира от 1 до 6. Две е все още доброкачествена находка, петима е заподозряна в злокачествено заболяване с приблизително 70% вероятност, шест е ракова находка. За тройки и повече обикновено се препоръчва хистологично изследване на възела, което може да се направи само чрез опериране върху половината от щитовидната жлеза или премахване на цялото. В моята практика имам най-много индикации за операция само за нодуларна гуша.
Има ли няколко вида рак на щитовидната жлеза? Някои с по-добра, други с по-лоша прогноза?
Вярно е, че както има "лоши" тумори като рак на панкреаса или някои видове меланом и бавно растящи тумори, като например вид рак на простатата, ракът на щитовидната жлеза приема много форми. Така нареченият папиларните или фоликуларните карциноми обикновено имат много добра прогноза. Дори жените имат по-добра прогноза от мъжете. Медуларен тумор и т.нар Анапластичният тумор е един от най-тежките и смъртоносни видове рак в организма.
Щитовидна жлеза: Децата също могат да имат проблем с нея
Йод - не само върху щитовидната жлеза
Какво представлява щитовидната жлеза, как работи и какви са нейните заболявания
Когато щитовидната жлеза не навакса
И вече може да се предскаже по време на пункционна аспирационна биопсия какъв вид рак може потенциално да се развие там или се развива?
Нещо може да се предвиди според вида на клетките, но цитологията всъщност е само ориентир. Имах пациент, който имаше сериозно подозрение за рак, оперирахме щитовидната жлеза и хистологията не го потвърди. Окончателното винаги се предоставя само чрез хистологично изследване, за съжаление не е възможно да се изберат отделни възли от щитовидната жлеза, за да се получи тъкан за хистология, можем да оперираме половината от нея или да изберем цялата.
Възможно ли е да се живее без проблеми след операция на щитовидната жлеза? Пациентът просто приема хормона тироксин на хапчета, не?
Освен ако фабриките за тироксин не бъдат унищожени, пациентите с оперирана щитовидна жлеза, които получават точната доза лечение, ще водят напълно нормален живот без ограничения.
Хирургията на щитовидната жлеза е трудна процедура за вас като УНГ специалист?
За всеки тип операция и поотделно за щитовидната жлеза е най-лошото, ако правите малко такива процедури в рамките на една година. В Англия, където съм работил, за безопасен хирург на щитовидната жлеза се счита този, който прави поне 25 операции на щитовидната жлеза годишно. В моята практика в момента ги правя около седемдесет годишно. Бих искал да отбележа едно важно нещо тук. Много пациенти искат възможно най-кратък белег. Разбира се, това е разрез на видимо място, достъпът е стандартен през предната стена на врата, белегът се вижда в деколтето. По-късият белег обаче не означава по-хубав белег. От кратък белег имаме по-лош преглед в операционното поле, прави се по-лошо, трябва да се направи голямо издърпване по краищата на кожата. Белегът зараства по-грозно и въпреки че може да е три сантиметра, той е неестетичен и "блести". Всичко, което трябва да направят, е да направят посоката с един инч, два по-дълги, да я поставят правилно в миглите на кожата и да заздравеят добре. Това обаче, разбира се, е индивидуално. Раните на всеки зарастват по различен начин.
Какви са усложненията на операцията на щитовидната жлеза?
Едно от усложненията е кървенето, тъй като щитовидната жлеза е много претоварен орган. Оперираме трахеята и масивното кървене около трахеята в следоперативния период може да го компресира и дори да задуши пациента. По време на кариерата ми имах трима пациенти, които трябваше да извърша отново през този ден за кървене. Всеки от тези пациенти обаче имаше проблем, който обясняваше кървенето - независимо дали става въпрос за хематологичен проблем или значително повишаване на кръвното налягане. Друго усложнение е парализата на гласните струни. Технически това се нарича пареза на връщащия нерв. Добрият хирург на щитовидната жлеза има по-малко от 2% от постоянната пареза на завръщащия се нерв. Тази пареза, т.е. парализа, може да бъде само временна и да продължи няколко дни до седмици след операцията.
Това е увреждане на нерва, който инервира гласните струни, нали? И до какво води това? Хъркам?
Връщащият се ларингеален нерв се инервира, т.е. предава възбуждания на гласните струни. Ако е повредена, една гласова струна ще спре да се движи. При двустранни повреди и двамата не се движат. Трябва да осъзнаем, че гласните ни струни са в ларинкса, когато дишаме, те са разделени, когато говорим, са заедно. Ако той защити такъв, пациентът има по-лош глас. Ако защитават и двете, това е "лошо". За парализирани гласни струни пациентът не може да диша, той е като тежък сърдечен ритъм, дори не диша изкачване по стълбите. Имам пациент с постоянна пареза на връщащия нерв от двете страни, който преди години оперира на друго работно място, тя е бивша спортна жена. Това усложнение трайно промени живота й. Трябваше да ушие една от гласовите й струни настрана, за да я накара да диша по-добре. Помогнахме й да изпълнява гласови струни, но в идеалния случай никога няма да бъде отново. Затова препоръчвам на всеки пациент, подложен на операция на щитовидната жлеза, да потърси работно място, което има достатъчно опит в тази операция.
Добре. Какъв е процентът на Вашите усложнения при този тип процедура?
По-малко от един процент по отношение на трайно увреждане на нервите. Наскоро оперирах дама, която по професия е говорител. Ако само една гласова струна е парализирана, тя прекратява кариерата си. По подобен начин водещ, певец, актриса, учител. Ако парезата е едностранна, все пак можем да приведем гласа в твърда форма за нормална употреба с помощта на логопедични упражнения или друга операция. Двустранната постоянна пареза е бедствие, което не бива да се случва при иначе неусложнена операция. Такъв пациент понякога се нуждае от трахеостомия (дупка на врата, за да диша).
Как може да се повреди този връщащ нерв? Случайно се врязва в него?
Нервът е с много фина структура. Асистентът може да го повреди само като го изсуши или като дръпне повече куката. Това обаче обикновено кара нерва да не работи само временно и по-късно да възобнови дейността си. Ние в операционната използваме т.нар невромониторинг. Устройството ми сигнализира, че съм близо до нервна структура. Има и друго възможно усложнение, а именно увреждане на кръвоснабдяването на паращитовидните жлези. Има две от всяка страна на щитовидната жлеза, те са мънички, слабо видими. Когато те са повредени, нивото на калций в кръвта спада драстично и това усложнение, ако е трайно, може да бъде по-лошо от едностранната пареза на връщащия нерв.
Стигнахме до друга голяма УНГ онкома, която е ракът на главата и шията. Някои форми на този рак нарастват бързо, сред хората в трудоспособна възраст, които не пушат, не пият, печелят добре.
УНГ рак е шестият най-често срещан вид рак в света, например с рак на белия дроб, гърдата и гинекологията. В миналото ракът на главата и шията засягаше предимно хора от по-ниски социални среди, често с нарушен семеен живот, алкохолици и заклети пушачи, предимно мъже. През последните две десетилетия обаче броят на някои форми на рак на главата и шията също нараства бързо в категорията на хората, които споменахте.
MUDr. Д-р Мирослав Тедла.
Той е роден през 1975 г. в Малаки, завършва Медицинския факултет на Университета Коменски и завършва два дългосрочни престоя в САЩ. От 2012 до 2015 г. работи като лекар-консултант в Университетската клиника по отоларингология в Англия (университетски болници Ковънтри и Уорикшир). Работи като асистент в катедрата по оториноларингология и хирургия на главата и шията, LFUK и UNB в Братислава. Фокусира се върху хирургия на щитовидната и паращитовидната жлеза, хирургия на слюнчените жлези, онкохирургия на главата и шията, УНГ естетична хирургия и нарушения на преглъщането. В университета в Бирмингам той изследва функционалните последици от лечението на рак на главата и шията и тяхното въздействие върху качеството на живот. Преподава на студенти от Медицинския факултет на Карловия университет в Братислава. През 2009 г. публикува книгата „Нарушения на преглъщането“, през 2017 г. той и неговият екип от автори издават учебник по отоларингология за англоговорящи студенти по медицина.
© ЗАПАЗЕНО АВТОРСКО ПРАВО
Целта на всекидневника „Правда” и неговата интернет версия е да ви предоставя актуални новини всеки ден. За да можем да работим за вас постоянно и дори по-добре, ние също се нуждаем от вашата подкрепа. Благодарим за всяко финансово участие.