Дихателна недостатъчност Определение: Нарушаване на дихателната система, водещо до недостатъчен газообмен по отношение на настоящите изисквания на тъканите, водещо до намаляване на Pa O2 под 8 kPa при сегашната норма, или хипокапния или намаляване на Pa O2 и съпътстващо повишаване на Pa CO2 над 6,5 kPa в човек, дишащ атмосферен въздух на морското равнище.
Класификация: · Фактор на времето: остър RI (респираторна депресия) хроничен RI (ХОББ) хроничен RI с остро обостряне · ниво на кръвни газове: хипоксемичен = частичен хипоксемичен - хиперкапничен = глобален · наличие на промени в ABR: - компенсиран или декомпенсиран (с развитие на дихателна ацидоза ) · Наличие на прояви на RI в зависимост от натоварването: - латентно (проявява се по време на натоварване, но не и в покой) - проявява се (вече в условия на покой функцията или системата са недостатъчни)
Хронична дихателна недостатъчност
1. белодробни: - хронична обструкция на горните дихателни пътища (тумори, деформации) - бронхиални заболявания (хроничен обструктивен бронхит) - заболявания на белодробния паренхим (интерстициална белодробна фиброза, белодробен емфизем) - KVS заболявания (лява сърдечна недостатъчност) - хронични заболявания на плевралната фиброза, изливи)
2. екстрапулмонални: - увреждане на ЦНС от лекарства, инфекция, травма, съдови заболявания - увреждане на ПНС (полиомиелит) - миопатия (миастения гравис, мускулна дистрофия) - ендокринни нарушения (микседем) - увреждане на гръдната стена и деформации, затлъстяване Механизми на невъзпаление промени (намаляване) на вентилационното перфузионно съотношение · V/Q = O - дясно-ляво късо съединение - венозна примес (ателектаза) · дифузионни нарушения през алвеолокапиларната мембрана
Механизми на хипоксемия и хиперкапния: · Алвеоларна хиповентилация - има недостатъчна оксигенация на кръвта и недостатъчно обезвъздушаване на CO2 · сериозно нарушаване на връзката V/Q - засяга голям брой алвеоларни единици
Промени в адаптацията: · Увеличение от 2,3 DPG в епоха с изместване на кривата на дисоциация на Hb надясно · полиглобулин, предизвикващ повишаване на Htk и вискозитета на кръвта · повишаване на концентрацията на Hb в еритроцитите · компенсаторно задържане на бъбречен бикарбонат с последващо увеличаване на извънклетъчното пространство и задържане на течности · Тези промени са благоприятни за транспорта на O2, но също така означават значително натоварване на кръвта
Клинична картина: · Симптоми на хипоксия: - бърза умора, слабост, забрава, повишена раздразнителност, депресия, нарушения на говора и зрението, загуба на преценка · Симптоми на хиперкапния: - сънливост, сънливост през деня, неспокоен сън през нощта, плашещи сънища, вазодилатация на мозъчните съдове - болка главоболие, промени в психичните функции = респираторна енцефалопатия периферна вазодилатация · физически находки: - централна цианоза - диспнея - повишена нервно-мускулна раздразнителност (тремор, малка ръка, мускулни потрепвания) - симптоми на хиперкинетична циркулация - симптоми на хипоксия и белодробна хипертония причинява повишаване при натиск в белите дробове и мускуларизация на белодробните артериоли) - топла, влажна кожа с изпъкнали вени, подуто лице, пасивна хиперемия, повишен блясък на склерата, акцентиране на второто ехо над белите дробове може да бъде осезаема пулсация в 2.-3. междуребрена парастернална лява част, пулсации в епигастриума, увеличено запълване на шийните вени и увеличен черен дроб
Диагноза: въз основа на определянето на стойностите на кръвните газове, той се основава на констатацията на намален PaO2, намалено насищане на Hb, появата на хиперкапния и респираторна ацидоза - полиглобулията може да бъде открита вторично като компенсаторна проява на хипоксемия
Терапия: · Фокусира се върху решаването на патологичното състояние, довело до дихателна недостатъчност · при напреднали хронични състояния с обширни структурни промени лечението е предимно поддържащо · основната цел е да се поддържа достатъчно снабдяване с кислород в тъканите, облекчаване на прекомерното дишане. работа, поддържане на баланса на електролитите и рН кислородна терапия (овлажняване) - маски, носен катетър, кислородни очила. - рискове: степента на токсичност зависи от концентрацията на вдишване. кислород, продължителност на експозиция и от други увреждания на белодробния паренхим, концентрация на кислород в инхалираната смес над 60% и се прилага за повече от 48 часа. представлява висок риск при интубирани пациенти, при неинтубирани пациенти този риск е по-ниска висока концентрация на кислород елиминира азота в алвеолите и нестабилност на крайните условия на дихателните пътища развитие на ателектаза токсичен ефект на кислорода влошава неговия трансфер върху алвеолокапиларната мембрана · риск от висока концентрация на кислород се намалява по време на продължителна домашна кислородна терапия, при която се поддържа концентрацията на кислород в дъха. смес 30%, кислородният поток е 2-3 l/min · при хиперкапния се дава дишане. аналептици (аминофилин)
Усложнения на RI: Те са причинени от спешна намеса, свързани заболявания, последиците от травма, използването на механична вентилация, лекарства и други медицински изделия. · Белодробна (емболизация, белодробна фиброза) · KVS (артериална хипотония, дисритмия, перикардит, IM) · GIT (кръвоизлив, стрес язва на стомаха или дванадесетопръстника, илеус, запек) · инфекциозни (сепсис, урологични инфекции) · бъбречни (остра недостатъчност) ) · Хематологични (анемия, тромбоцитопения) · хранителни (недохранване, усложнения при парентерално хранене) · психиатрични (страх, депресия, нарушения на съня)
Прогноза: Това зависи от основното заболяване и адекватно лечение
Предотвратяване: Прекратяване на тютюнопушенето, редовен начин на живот, ваксинация срещу грип и пневмококови заболявания, физиотерапия, престой в среда без изпарения, алергични и неалергични задействания, ранно лечение на основното заболяване.
Препратки: Gvozdjak J. et al., Internal Medicine, 1995 Hulín I., Pathophysiology, 2002 Колектив от автори, Vademecum medici, 1997 Tatár M., Респираторна недостатъчност, раздаване 1999 Plevková J., Дихателна недостатъчност, раздаване 2003 Подготвено от: Silvia Vargová, Зузана Хорватова, JLF Великобритания Мартин