Когато лекуваме, въпреки че няма болест
В обичайната практика срещаме редица пациенти, които приемат лекарства поради повишени нива на пикочна киселина, професионално хиперурикемия. Тази киселина е крайният продукт от метаболизма на пурините, вещества, които са важни например за образуването на ДНК.
Хиперурикемията може да доведе до няколко заболявания, като най-известната е вероятно подагра, при която пациентите страдат от екстремни епизоди на силна болка в ставите (те често не понасят леко докосване на завивката в засегнатата област). Болката в ставите идва внезапно, особено в ранните сутрешни часове и продължава с часове до дни.
Нелекуваната подагра води до деформация на ставите и ограничава тяхната подвижност. По-малко известни усложнения на повишените нива на пикочна киселина са бъбречните заболявания или ускореното развитие на атеросклероза (основната причина за инсулт или инфаркти - но няма доказан ефект върху сърдечно-съдовите заболявания чрез понижаване на нивата на пикочна киселина). Той е свързан и с диабет тип 2 или развитието на високо кръвно налягане, но точните механизми са неизвестни.
Звучи наистина опасно. Съобщава се обаче, че около две трети от пациентите с хиперурикемия не развиват подагра или бъбречни усложнения. Така че кой се нуждае от фармакологично лечение и кой не?
Откъде идва пикочната киселина?
На първо място, трябва да се има предвид, че има няколко причини за повишени нива на пикочна киселина. Може да бъде причинено от някои лекарства, разграждането на тумора, рядко, вродени синдроми са свързани с различна степен на умствена изостаналост. Абсолютната най-честа причина (около 99%) е нарушение на разграждането на пикочната киселина от тялото при неправилно хранене и наднормено тегло. Статията ще се фокусира върху последната спомената кауза.
Отдавна е известна тясната връзка между хиперурикемията и диетата. Както вече споменахме, пикочната киселина е крайният продукт от метаболизма на пурините, които представляват молекули, които получаваме главно от месо, вино, шоколади и много други храни, които определено не управляват списъка на здравословното хранене. Прекомерният прием на тези вещества причинява нарушаване на отделянето на пикочна киселина чрез няколко механизма.
Дневният прием на пикочна киселина (от храната и метаболитните процеси в организма) е около 350 mg, докато при здрав човек общото тегло на пикочната киселина е около един грам. При пациенти с подагра общото му телесно тегло може да достигне до 30 грама.
Най-често срещаме хиперурикемия при мъжете на петдесет години, често тези с наднормено тегло, високо кръвно налягане, начало на диабет или вече развит диабет и висок холестерол. Жените са защитени от естрогени, женски полови хормони, които стимулират секрецията на пикочна киселина от тялото.
Колкото по-висока е урикемията, толкова по-голяма е вероятността от болезнена подагра. Въпреки това, повечето пациенти с хиперурикемия не развиват подагра.
Бум, наречен алопуринол
Основното лекарство, използвано за лечение на подагра или хиперурикемия, е алопуринол. Начинът на действие е гениално прост - той блокира ензим, който прави възможно производството на пикочна киселина в организма, като по този начин намалява нивото му. Данните за предписването на алопуринол в Словакия през годините 2010 до 2016 показват, че е имало увеличение на продажбите с приблизително 40%. През 2010 г. са предписани 628 278 пакета и шест години по-късно до 905 921.
Ако сравним това с увеличаването на честотата на подагра в продължение на пет години, което е максимум 2%, резултатът казва само едно - при повечето пациенти лекуваме, така да се каже, само лабораторната стойност, а не заболяването.
Така е правилно? Това зависи от нивото на пикочната киселина на индивида и цялостното състояние на пациента. По принцип асимптоматичната хиперурикемия (т.е. безсимптомна хиперурикемия) не е причина за фармакологично лечение, а за промяна в начина на живот. Пациентът трябва да се опита да отслабне, да се храни по-здравословно и да се движи повече.
Хиперурикемията не е болест, а само лабораторна находка, термин за открито повишаване на нивата на пикочна киселина. Съобщава се, че нормалните стойности на пикочната киселина са 380 микромола на литър, а рискът от подагра при нива над 535 микромола на литър е 5% годишно. Увреждането на бъбреците е застрашено при 0,2% от пациентите годишно.
Литературата посочва, че употребата на алопуринол при избрани пациенти може да се разглежда само при нива над 535 микромола на литър, когато съществува риск от развитие на подагра (мъже на около петдесет години с наднормено тегло, диабет, високо кръвно налягане, сърдечно-съдови заболявания и др. ). Във всеки случай липсват подходящи данни, които да потвърдят ясната важност на фармакологичната терапия.
Точният брой на хората с асимптоматична хиперурикемия в Словакия е неизвестен. След преизчисляване на данните от САЩ към нашето население, получаваме брой от около 250 хиляди хиперурикемика, от които максимум една трета има прояви на дни.
В заключение
Фактите говорят сами за себе си. Много рецепти с алопуринол се издават само въз основа на усещането или мнението на лекаря, без подкрепа в основана на доказателства медицина.
В резултат на това бихме могли да намалим честотата на страничните ефекти, когато приемаме повече от едно лекарство наведнъж. Когато приемате голям брой таблетки, понякога е наистина трудно да се предскаже как ще реагират в човешкото тяло (например абсорбция или „сила на действие“), въпреки че ние знаем техните индивидуални свойства. Не на последно място бихме поставили значително по-малко финансова тежест върху пациентите.
Бележка на автора: Тази статия няма за цел да насърчи реакциите на обществеността с омраза към лекарите („аптека“ и „лекари“), а само посочва често неоправданото предписване на лекарството, макар и с превантивна цел.
Успяхме да ви донесем тази статия благодарение на поддръжката на Patreone. Символичен принос също ще ни помогне да публикуваме повече качествени статии.
Източници:
1. Beňačka J. Предписване на алопуринол и епидемиология на хиперурикемия (коментар на словашката реалност). 2017. SLS Medicine Monitor. Словашко медицинско дружество. 3-4/2017. с. 9
2. Ducat, A. et al. Хипертония и хиперурикемия. Suc Klin Pr, 2013, 1, p. 40-43
3. Herold G et al. Вътрешна медицина. 2014. Кьолн. с. 701-705
4. Luk, J. et al. Епидемиология на хиперурикемия и подагра. Am J Manag Care, 2005, 11, стр. 435-442