Основната разлика между наследствените заболявания и другите заболявания е многократното им появяване в засегнатото семейство. Следователно основната задача на генетиката - за разлика от класическата медицина - е главно да предскаже възможността за предаване на патологичното състояние на бъдещите поколения. Опитът да се повлияе на предаването на определени знаци на потомството е известен от древни времена. Членовете на управляващите семейства на Египет и Мексико трябваше да се женят и да се женят само за да запазят своите свръхчовешки способности, уж придобити от божеството, от което произлизат. Днес можем само да предполагаме кой им е внушил тези правила.
Тестовете за сила и сръчност, бойни и ловни игри отдавна се практикуват в много култури, особено при ергените в юношеска възраст. Победителят в тези състезания стана най-търсеният партньор (и следователно обикновено бащата на многобройни потомци) в общността. Директното изкореняване на по-слаби и физически увредени индивиди е била обща част от живота, особено сред племената, живеещи и номадски в сурови условия, но също така и в зряла и културна Спарта.
Първото „смислено“ правило, което вече има характеристиките на ефективно генетично консултиране, е уловено в Талмуда, който е написан около хиляда години пр. Н. Е. Вече в този религиозен документ се препоръчва да не се прави обрязване (тогава иначе широко разпространено и задължително) на момче, чиито братя или братовчеди са починали от такова кървене след такава церемония.
С течение на времето идеите за подобряване на качеството на човешката популация са формулирани по-точно. За съжаление, не винаги щастлив. През 1865 г. Франсис Галтън в своята работа „Вроден талант и характер“ въвежда понятието евгеника като „научна дисциплина, чиято цел и цел е да изследва законите на наследствеността у човека и да ги прилага по такъв начин, че да подобри характеристики на човешкия вид. " Той препоръча два начина за постигане на тази цел. Първият е да ограничи възпроизводството на индивиди, засегнати от генетично заболяване, аномалия или нежелана черта (отрицателна евгеника), вторият да увеличи репродукцията на индивиди с желани черти (положителна евгеника).
Аргументите на привържениците на евгениката поне отчасти имат реална основа. Те заявяват, че развитието на цивилизацията - и свързаното с това развитие на медицината - позволява оцеляването на индивиди, които иначе не биха доживели до репродуктивната епоха. Натискът за подбор спря да действа в развитите страни. Често се създават социални програми, които позволяват или директно насърчават хората с по-нисък коефициент на интелигентност да се възпроизвеждат по-бързо и по-широко от хората с по-висок коефициент на интелигентност. Замърсяването на околната среда води до по-голяма тежест върху околната среда, увеличаване на мутациите и по този начин до промени в генофонда на популацията.
Тези възгледи доведоха до закони, които принудително стерилизират индивиди с различни физически или психически характеристики, които съществуват от десетилетия. Германският закон за запазване чистотата на арийската раса, който беше приложен на практика през 1933 г. и затегнат през 1940 г., доведе до избиването на хиляди хора с физически и психически аномалии. Малко обаче се знае за факта, че законите, позволяващи принудителна стерилизация, са често срещана част от правната система в много европейски и американски държави в продължение на много десетилетия. Съвременните познания от популационната генетика показват, че освен неморалността на подобни правни норми, те практически нямат ефект върху намаляването на честотата на наследствени заболявания.
С какво всъщност се занимава медицинската генетика?
Казано малко по-просто, клиничната медицина търси отговори на три основни въпроса.
1. Какво и къде не работи? (Диагностика на заболяването.)
2. Къде се насочва развитието? (Прогноза.)
3. Какво може да се направи по въпроса. (Лечение.)
Генетикът добавя още два въпроса.
4. Защо се е появила болестта?
5. Може да се повтори?
Клиницистът обикновено „гаси“ остро състояние. След откриване на тумор на гърдата, онкологът се опитва да премахне тумора и да предотврати разпространението му в тялото. Той оперира, ревизира регионалните лимфни възли и започва цитостатично лечение. По времето, когато се грижи за терапията на пациента, той повече или по-малко не се интересува дали туморът е причинен от гаметична или соматична мутация - работният му процес няма да се промени основно. Той препоръчва допълнителни прегледи и се моли да изтече петгодишен рисков период, за да може пациентът да бъде изключен от строгия диспансер. Разбира се, тази процедура обикновено е напълно оправдана. Ракът на гърдата засяга приблизително една на всеки десет жени от европейското население, а в 9/10 началото на тумора е случайно - без генетично предразположение. Но останалите 10% изискват съвсем друга грижа и диспансер. Пациент с мутация в гените BRCA1, BRCA2, CHECK и при някои други има риск от развитие на тумор, приближаващ се до 90%. Дори ако туморът на гърдата бъде премахнат, шансовете за друга - независимо дали е в същата или другата гърда - остават огромни. В допълнение, пациентът е с много висок риск от развитие на рак на яйчниците, но също така и от повишен риск от рак на дебелото черво, стомаха, бъбреците, кожата.
И тук идва работата на клиничен генетик. Тя трябва да формулира правила, според които жените са избрани като „подходящи“ за онкологично генетично изследване. Той трябва да обучи други лекари да приемат тези правила и да изпрати пациенти за генетична консултация. В случай на положителен резултат, той трябва да информира пациента за прочутия "Дамоклов меч", който ще заплашва до края на живота си. Тя я запознава с необходимите профилактични прегледи, на които трябва да се подлага на редовни интервали. Той трябва да обясни ясно и разбираемо на пациента доколко рискът й ще бъде намален, ако тя може напълно да премахне гърдите и яйчниците си. В същото време обаче той трябва да й даде надежда, че ако следва препоръките, тя може да води пълноценен живот и да изживее измамата на внуците си.
Днес на генетиците наистина не им е лесно. Във време, когато хирурзите се опитват да резецират само минимална част от засегнатия орган и да спасят все повече и повече животи с последваща терапия, идва необучен смелец - генетик и им казва, че трябва да изберат обратната процедура за някои пациенти. Те трябва да разширят радиуса на действие и дори да посегнат към визитната картичка на жената в момент, когато все още няма тумор. Нищо чудно, че е изправен пред силна опозиция. Работата на клиничен генетик в много отношения е по-сложна от работата на лекар в друга клинична област. Ние не сме просто медици с тетрадка и химикал, както често се възприема от другата медицинска общност. Освен това има голям брой разнообразни, много редки заболявания, така че голяма част от „изкуството“ на медицинския генетик е в разпознаването на тези патологични състояния. Те трябва да имат преглед на най-новите възможности, предлагани от методите на цитогенетиката и молекулярната биология. Дясната му ръка са компютърни бази данни (каталог на Mc Kusik, Менделеево наследство при човека), които днес съдържат информация за над 10 000 наследствени патологични състояния и все още нарастват.
Наследствени заболявания - рядкост или пандемия?
Широко разпространеното мнение, че наследствените заболявания са много редки, е погрешно. Вече при новородените има аномалии, чиято оценка принадлежи на ръцете на генетиката с 2-процентова честота. Около 10% от заболяванията при деца, които търсят педиатър, имат генетична причина. Хранителната непоносимост, вродените тромбофилни състояния и резистентността към някои лекарства далеч надхвърлят прага от 10 процента. Въпреки това, генетичните тестове трябва да бъдат показани предимно при тези индивиди, чийто риск от вродено увреждане значително надвишава риска при останалата част от популацията. Една от причините е цената на прегледите, която обикновено надвишава нивото на рутинните лабораторни изследвания. Второто е ненужната тежест върху здравната система, а също и високото ниво на стрес при пациенти, включени в теста. Определянето на подходящи кандидати обаче често не е лесно.
О, тези изчисления!
Информацията, с която работи клиничен генетик, се различава от другите медицински дисциплини. В допълнение към клиничната картина и обичайните лабораторни или инструментални изследвания, те обикновено трябва да оценят честотата на заболяването в поне три последователни поколения, до родството на братовчеди от първа степен, братовчеди и техните потомци. Генетикът получава родословието, като го анализира конкретна информация. Въз основа на тях - и с помощта на знания за правилата за наследяване - модели възможно разпространение на патологичния ген в наблюдаваното семейство. И специфичната информация, и информацията за модела е точна информация - първата се определя чрез анализ на родословието, втората се извлича от общоприложимите правила на генетиката. В крайна сметка - в опит да оцени риска възможно най-точно - генетикът трябва да посегне към третата чаша и да използва знанията емпиричен, извлечени от действителни клинични случаи за заболяването. Те често са най-важните и значително променят изчислената вероятност за фенотипна експресия на патологичен ген или хромозома. Ето два случая.
Дело I
35-годишен мъж, чийто баща е починал от рак на дебелото черво, се обръща към клиничен генетик. Бащата страда от фамилна аденоматополипоза (FAP), която е диагностицирана след смъртта. Наскоро мъжът е подложен на колоноскопия с отрицателен резултат и иска генетикът да изчисли вероятността от развитие на FAP при него и 10-годишния му син. Това изчисление му помага да вземе решение за окончателен молекулярен тест. FAP е доминиращо наследствено заболяване. Ако бащата на пробанда е бил засегнат, има 50% риск болестта да бъде предадена на сина. От получените до момента данни обаче - след хиляди колоноскопии в засегнати семейства - е известно, че ако полипите не се появят до 35-годишна възраст, има едва около 10 процента шанс това да се случи по-късно. Следователно рискът от този човек е 0,5 х 0,1 - т. j. около 5%. Синът му има само половин риск, около 2,5%.
II. случай
В семейството има балансирана транслокация на хромозома 21. Мъж с тази транслокация се жени за 19-годишна жена от друг регион и пита за риска за потомството, тъй като религиозните указания му затрудняват да вземе решение за точната пренатална диагноза.
Тъй като партньорът е млад и несвързан, рискът от развитие на синдром на Даун - поради хромозомни аберации - може да бъде пренебрегнат. От друга страна, наличието на балансирана транслокация при един от родителите трябва да означава появата на небалансирана транслокация при една трета от потомството, независимо дали носителят на балансираната транслокация е бащата или майката. Емпирично обаче е установено, че в действителност се раждат само около 7-8% от засегнатите по този начин деца. Ако носителят на балансираната транслокация е майката, рискът е 10%. Ако носителят е бащата, рискът от раждане на дете със синдром на Даун намалява само до 2 - 5%.
Можем само да предположим, че има селекция срещу зародишни клетки, носещи транслокация, и тази селекция е по-ефективна срещу сперматозоидите, отколкото срещу яйцеклетките. Все още не знаем механизма, по който се извършва селекцията. Генетиката все още пази своите тайни.
Как да открием наследствено заболяване? питам!
Диагностицирали сме само малка част от наследствени заболявания. Много хора с увреждания умират ненужно, въпреки че терапията често е сравнително проста и евтина. Как е възможно? Лекарите работят под напрежение във времето, те са съкрушени от администрацията. Все повече чукат на компютри, попълват отчети, статистически данни, електронни таблици, спорят със застрахователните компании. Те забравят пропедевтиката, която учителите ни имплантираха в първите години на медицината. Все повече разчитаме на устройства, знания, интернет. Ние не „даваме думата“ на пациента, не го слушаме, често полето на семейната и личната история се попълва от медицинската сестра. В същото време биха били достатъчни няколко насочени въпроса.
Г-жо/господине, не знаете ли за рецидив на някакво заболяване във вашето семейство? Не са ли починали близките ви на млада възраст? Някой от вашето семейство имал ли е дългосрочни проблеми с движението, не е бил ограничен до инвалидна количка? Дали някой от семейството не е „с умствени увреждания“? (Нека не използваме умствено изостаналите. Много хора овладяват изрази като iPhone, интернет, харесване, изчакване и т.н., но медицинските термини са испанско село за повечето от населението!). Някой ходи ли в специално училище? За раждането на мъртви деца в семейството, деца с вродени малформации, има ли някой повтарящи се спонтанни аборти, никой от членовете на семейството не се наблюдава от лекар дълго време и ако да, защо не? яйчници, черва, кожа, други видове рак, поражения, инфаркти, възпаление на вените сред вашите роднини? Това са около 10 въпроса, които продължават около 2 минути. Кога за последен път ги зададохте? Че питате? Последователни ли сте? Поздравления! Но не срещнахме пациент, който да бъде попитан от гинеколог за честотата на рака на гърдата при бащата и неговите роднини и да не е насочен само към женската линия на семейството.?
И накрая.
Медицинската генетика постигна невероятен напредък през последните 20 години. Тя се превърна в ясен лидер в внедряването на нови идеи и процедури в клиничната медицина. За съжаление, както винаги, практическото използване на неговите процедури изостава далеч от възможностите. Можем да диагностицираме хиляди заболявания, но много „текат между пръстите ни“ и не ги хващаме. Правим основни грешки в семейната история, не осъзнаваме важността на целенасоченото придобиване на важна информация.
Разбира се, стресът, финансовото подценяване, общественият натиск и неприличната позиция на здравните специалисти в нашето общество не допринасят за благосъстоянието и системната и професионална работа, но промяната на съдбата на пациента и неговото семейство често е единственото добре представено проблем. И както каза известният професор Чарват, не само хлябът е жив човек.
Кратко ръководство за речника на медицинската генетика.
В допълнение към факта, че самите наследствени нарушения са много разнообразни и има огромен брой от тях, клиничният генетик трябва да вземе предвид още няколко явления, които усложняват работата му.
Това включва преди всичко концепцията плейотропизъм, с което обозначаваме различни клинични прояви на една и съща мутация на даден ген.
Генетична хетерогенност е обратното явление, когато различните мутации на различни гени причиняват един и същ фенотип. Променливостта в интензивността на клиничните прояви при лица, носещи същия патологичен ген е променлива експресивност и проникване даден патологичен алел. Причината са различни влияния на средата, в която расте организмът, вариации в неговото ембрионално развитие, но също така и различен генетичен произход вариабилност на отделните симптоми заболявания. Ако влиянията на външни фактори имитират подобни прояви, възникващи в резултат на нарушения на генетичния материал, ние говорим за фотокопия. В нашите медицински записи има и други необичайни термини.
Малформация - дефект на тялото, органа или органната част, причинен от променен процес на развитие, причината обикновено е на молекулярно ниво (генетично увреждане).
Дисперсия е дефект, причинен от вредното въздействие на околната среда. Класически примери са фокомегалните крайници на майките на майките, приемащи Талидомид през 60-те години, или аномалиите на новородените след катастрофата в Чернобил.
Деформация - увреждане на човешкото тяло поради механична сила (ампутация на крайниците от околоплодни ленти по време на бременност).
Дисплазия ние се позоваваме на патологичната организация на клетките в дадена тъкан или тъканна недостатъчност и последващи нарушения на морфологията на няколко органа (например, osteogenesis imperfecta).
Последователност представлява поредица от вродени аномалии, дължащи се на един индуциращ фактор (напр. последователността на Потър, включително увреждане на крайниците, лицето, ставите, гениталиите и др. поради екстремни олигохидрамниони).
Синдроми ние се позоваваме на система от вродени аномалии, които имат обща причина. Може да бъде генетично (тризомия на хромозома 21 при синдром на Даун), но може да бъде и външно влияние (алкохолен ембриопатичен синдром).
Асоциация ние обозначаваме комбинация от аномалии, които се появяват заедно статистически по-често, отколкото биха съответствали на случайно разпределение. Причината за тези комбинации от патологични характеристики все още не е установена. (Асоциацията VATTER е обозначение за съвместна поява на поне 3 от следните нарушения: гръбначни и съдови грешки, анални и ушни аномалии, вродени сърдечни грешки, атрезия на хранопровода и трахеоезофагеална фистула, радиодисплазия, бъбречни нарушения.)