РЕЗЮМЕ
Идиопатичната вътречерепна хипертония или pseudotumor cerebri е заболяване с неизвестна причина, характеризиращо се с повишено вътречерепно налягане без деформация или обструкция на вентрикуларната система, най-вече с физиологична фокусна неврологична находка при пациента. Засяга предимно затлъстели жени в репродуктивна възраст. Етиопатогенезата все още остава неясна, с разстройство на нивото на цереброспиналната течност. Проявява се главно с главоболие, пулсиращ синхронен шум в ушите, преходна загуба на зрителното поле, папилоедем и зрителни нарушения. Диагнозата се поставя "за изключване", т.е. чрез изключване на други причини, които биха могли да доведат до подобна клинична картина. Оптичните нарушения са сериозно усложнение на заболяването, така че ранната диагностика и адекватното лечение са важни.
Ключови думи: идиопатична вътречерепна хипертония - папилоедем - оптични нарушения.
РЕЗЮМЕ
Идиопатичната вътречерепна хипертония или pseudotumor cerebri е нарушение с неизвестна причина, характеризира се с повишено вътречерепно налягане, без деформация и запушване на вентрикуларната система, без локализиране на неврологични находки. Има пристрастие към затлъстелите жени в детеродна възраст. Етиопатогенезата на идиопатичната вътречерепна хипертония е неясна, повишеното вътречерепно налягане вероятно е свързано с аномалии в баланса между производството и дренажа на цереброспиналната течност. Пациентите са с главоболие, синхронен пулсиращ шум в ушите, преходни зрителни затъмнения, папилема и загуба на зрението. Диагнозата се прави чрез изключване на известни причини за повишено вътречерепно налягане. Основната заболеваемост от идиопатична вътречерепна хипертония е загуба на зрението и тя обикновено може да бъде обърната, ако се разпознае рано и се лекува.
Ключови думи: идиопатична вътречерепна хипертония - папилема - зрителна загуба.
Идиопатичната вътречерепна хипертония (IIH) или pseudotumor cerebri е заболяване с неизвестна причина, което засяга предимно затлъстели жени в репродуктивна възраст. Характеризира се с повишено вътречерепно налягане (ICP) и свързани симптоми, но обективната неврологична находка в повечето случаи е нормална и липсва наличието на структурна мозъчна лезия и деформация или запушване на вентрикуларната система. Диагнозата се поставя "за изключване", т.е. чрез изключване на други причини, които биха могли да доведат до подобна клинична картина.
Идиопатичната вътречерепна хипертония е описана за първи път от Хайнрих Куинке през 1897 (24) като синдром на повишен ICP и двустранен папилоедем поради нарушена циркулация на цереброспиналната течност (CSF). Седем години по-късно Макс Нон установява, че симптомите на заболяването имитират вътречерепен тумор и го нарича псевдотуморен мозък (20). През 30-те години на миналия век, тъй като значителните развития в неврорадиологията подобряват технологията на изследване на структурни мозъчни лезии, се предлагат първите диагностични критерии за IIH, посочени от съставителя като диагностични критерии на Dandy (7). По-късно те бяха преоценени и модифицирани (11, 26).
Годишната честота на IIH е 0,9 случая на 100 000 население, нараствайки до 3,5 случая на 100 000 население за жени на възраст от 15 до 44 години и до 19 случая на 100 000 население за жени със затлъстяване на възраст от 20 до 44 години (9). Предвид настоящата честота на затлъстяване сред населението, може да се предположи, че тези данни са подценени. Средната възраст на диагностициране на IIH е около 30 години (9). Женското предразположение, както и връзката със затлъстяването, не се прилагат за деца в предпубертетно време (19). Понастоящем не е известна и расова предразположеност, но се очаква по-лоша прогноза в тъмната раса (4).
Основната характеристика на IIH е повишеното вътречерепно налягане. Независимо от това, разбирането за етиопатогенезата на IIH остава неясно. Смята се, че ключов механизъм в етиопатогенезата е нарушаването на цереброспиналната течност. Има няколко хипотези, които се стремят да изяснят тези механизми.
Повишено производство на цереброспинална цереброспинална течност при пациенти с IIH е представено в техните проучвания от Donaldson и по-късно от Gideon et al. (8, 13). Въпреки недостатъчното представяне на пробандите, откриването на ниска концентрация на общите протеини в ликвора подкрепя тази теория, въпреки че не е универсална находка. От друга страна, липсата на хидроцефалия предполага, че това не е основният патогенетичен механизъм. Повишено съдържание на CSF под формата на интерстициален и вътреклетъчен оток е установено в няколко проби от мозъчна биопсия (25), но признаци на отоци не са потвърдени с помощта на настоящите аналитични методи и предишните хистологични находки се оценяват като изкуствени (27).
Намаляването на цереброспиналната цереброспинална течност на нивото на арахноидна гранулация или екстракраниални лимфни пътища е все по-приета хипотеза за патогенетичните процеси на идиопатичната вътречерепна хипертония. Изследвания, изследващи времето на предаване на радиомаркиран маркер в цистернографията, показват забавяне на потока му в системната циркулация при пациенти с идиопатична вътречерепна хипертония (22).
Други възможни причини включват високо вероятна обструкция на венозен поток при синдром на горната куха вена или радикално двустранно отстраняване на регионални лимфни пътища на шията поради тумор glomus caroticum, хранителни разстройства като хипервитаминоза А, ендокринни нарушения като болест на Адисон, хипопаратиреоидизъм.
Повишено мозъчно венозно налягане и стеноза на венозни греди. Няколко проучвания, използващи венография и манометрия, са установили повишено венозно налягане при пациенти с IIH, особено в напречния синус и горния сагитален синус, и наличието на стенози на венозните салове (15, 17). Към днешна дата съществуват противоречиви виждания относно това дали стенозата е причина или последица от повишеното вътречерепно налягане. Кинг и сие. следват пациенти с IIH, които са претърпели церебрална венозна манометрия преди и след цереброспинална цереброспинална пункция (17). Налягането в горния и напречния сагитален синус, което първоначално беше повишено, намаля значително след лумбална пункция с последващо намаляване на ICP и изчезване на стеноза. Това проучване демонстрира, че венозната стеноза се дължи на компресия на сала при повишено вътречерепно налягане. Напротив, Боно и сие. изследване на пациенти с IIH, при които стенозата на венозния сал е продължила дори след нормализиране на налягането в ликвора, предполага се интравенозни причини за нарушения на цереброспиналната течност (2).
Затлъстяване. Контролно проучване установи силна връзка между IIH и затлъстяването и наддаването на тегло през 12-те месеца преди диагностициране на заболяването (14). Механизмът на действие на затлъстяването в патогенезата на IIH все още се обсъжда.
Синдромът на сънната апнея, който често се проявява при затлъстели хора, води до хиперкапния, дясна сърдечна недостатъчност и повишено вътрегрудно налягане и по този начин повишено вътречерепно налягане. По същия начин централният тип затлъстяване по механизма на повишено интраабдоминално и интраторакално налягане може да доведе до повишаване на вътречерепното налягане. Нито една теория обаче не обяснява защо само малка част от хората със затлъстяване развиват IIH (29).
Понастоящем изследванията са фокусирани предимно върху метаболитните и ендокринните ефекти на затлъстяването, които могат да играят роля в патогенезата на идиопатичната вътречерепна хипертония чрез неправилно регулиране на метаболизма на инсулина и глюкозата, полови хормони, адипокини, глюкокортикоиди, липиди и свободни мастни киселини.
Някои автори цитират също тромбоза на венозни канали като възможна причина за IIH (3). В този случай обаче вече говорим за синдром на псевдотумор.
Почти всички пациенти съобщават за главоболие. Това е силно дневно главоболие с пулсиращ характер, което често ги събужда от сън. Най-често се свързва с гадене, по-малко с повръщане (27). Друг симптом на IIH, срещащ се при около 75% от пациентите, е преходна загуба на зрителното поле, която обикновено трае по-малко от 30 секунди (14). Прекъсването може да бъде монокулярно или бинокулярно. Причинява се от преходна исхемия на папилата на зрителния нерв поради повишено тъканно налягане.
Пулсиращи вътречерепни гласове или пулсиращ синхронен шум в ушите се съобщават от 60% от пациентите с идиопатична вътречерепна хипертония. Вероятно е причинено от предаването на засилена съдова пулсация, причинена от повишено налягане на CSF върху стената на венозните канали (10, 14).
Основните обективни находки на IIH са папилоедем, нарушения на периметъра и лезии на абдуциращия нерв. Папилоедемът е причина за зрителни нарушения при идиопатична вътречерепна хипертония. Въпреки това, тежестта на нарушенията, както и стратегията за лечение на IIH не зависят от степента на папилоедем, тъй като степента на папилоедем намалява в напреднал стадий на заболяването, когато настъпва аксонално увреждане на зрителния нерв (28). Поражението на абдуциращия нерв се случва наоколо
при 10 - 20% от пациентите. Нарушения на зрителната острота се наблюдават при IIH с дълъг и тежък ход. Дефекти на зрителното поле има при повечето пациенти с идиопатична вътречерепна хипертония. Най-честите дефекти са увеличаване на физиологичното сляпо петно и загуба на инфероназалната част на зрителното поле. Разстройството може да бъде прогресивно и тежко, което да доведе до слепота. По-тъмните мъже, пациентите с глаукома и бързото спиране на кортикостероидите имат по-лоша прогноза (27).
Уолтър Денди предложи първите диагностични критерии за IIH през 1937. По-късно те бяха преразгледани и допълнени (11, 26) (Таблица 1).
Таблица 1. Модифицирани критерии на Денди за идиопатична вътречерепна хипертония (26)
Таблица 1. Модифицирани критерии на Денди за идиопатична вътречерепна хипертония (26)
1. Признаци и симптоми на повишено вътречерепно налягане
2. Нормални неврологични находки с изключение на лезии на абдуциращия нерв
3. Нормално откриване при методи за образна диагностика на мозъка
4. Нормален състав на цереброспиналната цереброспинална течност
5. Повишаване на вътречерепното налягане над 25 cm H2O
6. Нормално състояние на съзнание и бдителност
7. Недоказани причини за повишено вътречерепно налягане
Подозрението за IIH вече трябва да се основава на медицинската история и клиничните находки. В допълнение към повишената ICP, лабораторните тестове са в референтния диапазон, приема се намалена концентрация на общите цереброспинални течности. Лумбалната пункция се извършва легнала отстрани с огънати крайници и без седация, като по този начин се предотвратява изкуствено повишаване на налягането в седалката и хиповентилация. Ако измерваме физиологичните стойности на налягането в ликвора, ще вземем предвид повторното вземане на проби поради факта, че налягането в ликвора се колебае през деня. От образни изследвания използваме ядрено-магнитен резонанс (MRI) или компютърна томография (CT) на мозъка с контраст при типични пациенти, MRI и магнитно-резонансна венография (MRV) при други пациенти. Находката е без хидроцефалия, могат да се появят структурни или съдови лезии, може да се появи синдром на празно седло, изравняване на задния полюс на очната ябълка от разширена вагина на зрителния нерв.
Целта на IIH терапията е да облекчи симптомите и да предотврати оптични нарушения. Ако не се стабилизира, пациентът се наблюдава от невролог, офталмолог или неврофталмолог и се подлага на редовни интервали на зрителна острота, периметър и очен фон (27). Ако е известен етиологичен агент, като лечение с тетрациклини, трябва да се обмисли по-нататъшна употреба. Ние също така лекуваме свързани заболявания (например артериална хипертония, синдром на сънна апнея), които могат да влошат прогнозата на IIH. При терапията с IIH проследяваме степента на нарушение на периметъра.
Намаленият прием на натрий и течности и намаляването на теглото са важни. Съобщава се, че до загуба на тегло
подобрява симптомите на заболяването с 5-10% от общото тегло. В случай на болестно затлъстяване (индекс на телесна маса над 35), ние обмисляме хирургическа намеса като стомашна лента, стомашен байпас или билиопанкреатична диверсия (30).
Ацетазоламидът е лекарството по избор при лечението на идиопатична вътречерепна хипертония. Ефектът му е да блокира карбоанхидразата, като по този начин намалява производството на CSF в хороидалния сплит. В същото време има метален вкус, който причинява анорексия, така че има аноректичен ефект. При възрастни започваме с дози от 500 mg два пъти дневно и увеличаваме дозата, докато подейства или страничните ефекти са управляеми, до максимална дневна доза от 3-4 g. При деца началната доза е 25 mg/kg/24 h с максимална доза 100 mg/kg или 2 g/24 h (19). Страничните ефекти включват изтръпване на пръстите и устата, анорексия, гадене, по-рядко камъни в бъбреците, метаболитна ацидоза и апластична анемия. Ацетазоламид е противопоказан през първите 20 седмици от бременността; са демонстрирани тератогенни ефекти при животни и един случай на тератом при хора (18).
Топираматът е антиепилептично лекарство, което също блокира карбоанхидразата, освен че има аналгетични и аноректични ефекти. Celebisoy и сътрудник. установили в своето проучване, че топираматът има сходен ефект с ацетазоламид (5).
Фуроземид се използва като адювантна терапия към ацетазоламид или като монотерапия, когато ацетазоламидът е неуспешен. Действието му се състои в диуретичния ефект и намаляването на транспортирания до мозъка натрий. Прилага се в доза 20 - 40 mg/24 h при възрастни и 1 - 2 mg/kg/24 h при деца (19).
Въпреки че кортикоидите са една от възможностите за лечение на IIH, много автори ги избягват поради техните странични ефекти (6). Те могат да наддават на тегло и по този начин да влошат хода на IIH, хроничната им употреба има редица неблагоприятни системни ефекти, а бързото прекратяване на лечението може да влоши оптичните нарушения. Употребата им е напълно показана в случай на остро тежко зрително увреждане, обхващаме периода преди планираната операция. След това даваме високи дози интравенозни кортикоиди (метилпреднизолон).
Понастоящем се проучват нови възможности за лечение, като аналог на соматостатин октреоид, който е
може да се окаже възможна ефективна алтернатива при лечението на идиопатична вътречерепна хипертония (23).
Понастоящем лумбалната пункция като една от другите възможности за лечение понастоящем практически не се използва, от една страна има краткосрочен ефект, травмиращо е за пациентите и може да има усложнения под формата на синдром на вътречерепна хипотония, инфекция и интраспинален епидермоид тумори (6).
Ако пациентът развие постепенно влошаване на оптичните нарушения въпреки медикаментозно лечение, остро влошаване, ако страда от непоносимо главоболие или предполагаме лошото му сътрудничество, пациентът е показан за хирургично лечение (11).
Субтемпоралната и субоципиталната декомпресия е остаряла и не се използва днес.
Декомпресията на зрителния нерв е показана при пациенти с прогресивно зрително увреждане с умерено или лесно контролируемо главоболие. Подобрение при папилоедем може да се появи и в неоперираното око. Механизмът на действие е локална декомпресия и затваряне на субарахноидалното пространство в ретроламинарната област на зрителния нерв от фиброзна тъкан.
Шунтовите операции включват лумбоперитонеални, вентрикулоатриални, вентрикулоюгуларни и вентрикулоперитонеални шунтове. Те са показани в случай на неуспех при медикаментозно лечение и неконтролируемо главоболие. Според някои автори лумбоперитонеалният шънт е по-ефективен дори при пациенти с прогресия на зрителните нарушения въпреки декомпресивна хирургия на зрителния нерв. В момента се използват програмируеми под налягане шунтове със стереотаксичен подход, което намалява процента на усложненията (31).
Ендоваскуларните процедури с поставяне на стент наскоро излязоха на преден план в интереса. Те са ефективни само в определени случаи на IIH, при които стенозите на венозните плотове са причина за заболяването (напр. Стенози поради посттромботични фиброзни промени във венозната стена), а не поради повишено вътречерепно налягане (15, 17).
Фигура 1 показва модифицирана версия на един от възможните алгоритми за лечение, взети от професор Аткинсън от клиниката в Майо (1).
Идиопатичната вътречерепна хипертония е заболяване, засягащо предимно затлъстели жени в репродуктивна възраст. Честотата на затлъстяването се увеличава и днес и се превръща в цивилизационен проблем, така че може да се очаква и увеличаване на броя на пациентите с идиопатична вътречерепна хипертония. Поради сериозните оптични усложнения на IIH, които в крайна сметка могат да доведат до слепота, е важно да разпознаете болестта навреме и да я лекувате адекватно. Разбирането на етиопатогенезата, както и новите възможности за лечение постоянно изисква интереса на научната общност и по-специално необходимостта от контролирани и перспективни изследвания.
Идиопатична вътречерепна хипертония
Ева ПАКОСОВА, Габриела ТИМАРОВА, Марек КРИВОШÍК, Мириам ЦИНГЕЛОВА, Петер КУКУМБЕРГ
(От 2-ра катедра по неврология, Медицински факултет, Карлов университет, Медицински факултет, Братислава, ръководител: проф. Д-р П. Кукумберг, д-р.)