Обобщение
Невромускулната връзка е чувствителна към въздействието на различни токсини. Има голям брой лекарства и токсини, които влияят върху нервно-мускулната трансмисия. Невротоксините причиняват намаляване на концентрацията на фактора на безопасност, засягайки пресинаптичния или постсинаптичния компонент на нервно-мускулната връзка. Клиничните картини на действието на невротоксините варират. Някои невротоксини едновременно засягат централната, периферната и вегетативната нервна система, много от които имат и системен ефект.
Ключови думи: токсини - невротоксини - миастения гравис - миастенични синдроми.
Лек Обз, 59, 2010, бр. 10, стр. 409 - 411.
Обобщение
Невромускулната връзка е чувствителна към въздействието на различни токсини. Има огромен брой лекарства и токсини, които влияят върху нервно-мускулната трансмисия. Невротоксините влияят на пресинаптичните и постсинаптичните елементи на нервно-мускулната връзка и потискат фактора на безопасност. Клиничните характеристики на тези невротоксини са доста разнообразни. Някои от тези невротоксини имат свързана токсичност на централната, периферната или вегетативната нервна система и много имат други системни ефекти.
Ключови думи: Токсин, невротоксин, миастения гравис, миастенични синдроми.
Лек Обз, 59, 2010, 10, с. 409 - 411.
Нарушенията на нервно-мускулната трансмисия могат да бъдат класифицирани въз основа на възрастта на началото, етиологията на заболяването, механизма, наличието или липсата на антитела към ацетилхолиновите рецептори и тежестта на клиничната картина. От етиологична гледна точка, нервно-мускулните нарушения на предаването се разделят на автоимунни (придобити), индуцирани от лекарства или токсини и вродени миастенични синдроми. Специално място заема преходната неонатална миастения, която засяга новородените след преминаването на антитела срещу ацетилхолиновите рецептори от майки с миастения гравис (MG).
Невромускулната връзка е чувствителна към ефектите на различни невротоксини (11). Няма бариера за защита на нервно-мускулната връзка от вредното въздействие на тези вещества (аналогично на кръвно-мозъчната бариера) (11). Невротоксините причиняват намаляване на фактора на безопасност, засягайки пресинаптичния или постсинаптичния компонент на нервно-мускулната връзка (12).
Клиничните картини на действието на невротоксините варират. Някои невротоксини едновременно засягат централната, периферната и вегетативната нервна система, много от които имат и системен ефект (18, 20). Всички форми на нервно-мускулна токсичност обикновено се характеризират със симетрична прогресивна мускулна слабост (11). Има голям брой лекарства и токсини, които засягат нервно-мускулното предаване (18).
Миастеничните синдроми се различават от миастения гравис. Миастения гравис е специфично за органите автоимунно заболяване, при което целевият орган е мускулът (14). Общоприето е, че нервно-мускулните нарушения при MG са резултат от процес, медииран от антитела (21). Антителата в MG са поликлонални, хетерогенни и са насочени срещу различни епитопи на ацетилхолиновия рецептор на нервно-мускулната връзка, мембранния компонент и миофибрилния протеин на напречно набраздени мускули (14). Миастения гравис се появява на всяка възраст, но най-често между 20 и 30 години е 3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Началото на заболяването е подостро или остро (16, 21). Мускулната слабост има тенденция да се влошава след многократно или продължително упражнение, обикновено има дневни колебания и се влошава вечер (16, 21). Токсичните вещества, засягащи нервно-мускулното предаване, са
- бактериални токсини (ботулизъм, тетанус),
- различни биологични токсини (отрови от змии, отрови от кърлежи, отрови на някои паяци, скорпиони, някои членестоноги, ухапвания от отровни насекоми, отрови на някои морски животни, растителни токсини),
- тежки метали,
- органофосфати,
- инсектициди,
- лекарства, които имат страничен ефект върху нервно-мускулната трансмисия,
- хипермагнезиемия.
Ботулизъм
Ботулизмът е заболяване на нервно-мускулната трансмисия, причинено от токсина на бактерията Clostridium botulinum (12). Началото на клиничните симптоми е след 2 - 72 часа (7). Клиничната картина включва гадене, повръщане, коремна болка, по-късно замъглено или двойно виждане и дизартрия (7). Бързо прогресиращото низходящо разпространение на слабостта обикновено води до лоша, арефлекс квадрипареза с офталмоплегия (4). Учениците са парализирани в 50% от случаите (4). Други вегетативни прояви включват илеус, намалено слюноотделяне и нарушения на акомодацията (4, 7). Болестта прогресира от 1 до 2 седмици с връщането на разстройството след няколко месеца (4).
Разликата от MG е, че MG не върви толкова бързо и няма автономни дисфункции (4). Има няколко вида клостридии, клинично проявени при тип А, Е, F (7). Класически ботулизмът следва консумацията на консерви, колбаси или рибни консерви (7). Това е явен блок на пресинаптично освобождаване на ацетилхолин при соматични и вегетативни синапси (4). Резултатът е блокада на парасимпатикови и нервно-мускулни връзки (7).
Когато се измерва размерът на миниатюрния тромбоцитен потенциал (MEPP) при нервно-мускулната връзка при отравяне с ботулинов токсин (тип А) in vitro, честотата на миниатюрния тромбоцитен потенциал, броят на ацетилхолиновите кванти, освободени след нервен импулс, амплитудата на миниатюрен тромбоцитен потенциал са значително намалени (10, 12). Синтезът на ацетилхолин и чувствителността на постсинаптичния ацетилхолин са физиологични, но токсинът необратимо блокира освобождаването на ацетилхолин (12). Притокът на калций в нервните окончания не се възпрепятства, но сливането на синаптичните везикули с пресинаптичната мембрана е повредено (12).
Освобождаването на ацетилхолин може да бъде напълно блокирано, в резултат на което признаци на денервация могат да бъдат открити чрез иглена електромиография (12). Проводимостта на чувствителните влакна не е нарушена (7). При лека форма референтната амплитуда на общия потенциал за действие на мускулите (CMAP) е нормална находка при нискочестотна стимуляция и значителен прираст при високочестотна стимулация (15). При тежка форма амплитудата на общия мускулен потенциал за действие е ниска, намаляването при нискочестотна и високочестотна стимулация (15).
Органофосфати
Естерите на органичната фосфорна киселина са инхибитори на холинестеразата и по този начин причиняват значително натрупване на ацетилхолин в терминалите на постганглионни холинергични нерви, на нервно-мускулни плаки и в мозъка (16). Органофосфатните компоненти необратимо инхибират ацетилхолинестеразата (ACHE) (15). Това от своя страна причинява прекомерно натрупване на ацетилхолин в нервно-мускулната връзка, както и в други холинергични синапси на централната, периферната и вегетативната системи (11). Натрупването на ацетилхолин причинява деполяризиращ нервно-мускулен блок в нервно-мускулната връзка с последваща десенсибилизация на ацилтихолинестераза (11). Органофосфатите са токсични не само за насекоми, но и за топлокръвни животни и хора (16). Те се използват широко в селското стопанство като пестициди, във фармацевтичната индустрия и включват химически бойни газове (11, 15).
Профусната секреция от устата, носа и очите е отличителен белег на острото човешко отравяне, като натрупването на секрет в дихателните пътища увеличава дихателния дистрес, причинен от отравяне (16). Миоза, белодробен оток и конвулсии също присъстват (16). Комбинацията от симптоми на кома с конвулсии, миоза и белодробен оток винаги ви кара да мислите за отравяне с органофосфати (16). Електромиографското изследване показва проучвания за нормална проводимост, намаляване на CMAP и намаляване на повторната стимулация (11).
Паякови отрови
Малко са паяците, чиито отрови засягат нервно-мускулната връзка (11). Най-опасни са някои паяци от Австралия (11). Паяковите отрови са сложни смеси от ензими, нуклеинови киселини, аминокиселини, неорганични соли, моноамини, протеини и протеинови токсини.
Latrotoxin, отрова от рода Latrodectus, причинява значително улесняване на освободения невротрансмитер чрез деполяризиране на пресинаптичните нервни окончания и увеличаване на притока на Са в нервните окончания във всички невросекреторни синапси, включително нервно-мускулна връзка (3, 9, 20). Това води до изчерпване на невротрансмитера на нервни окончания с блокада на синаптично предаване (20, 23, 25). Токсинът се свързва с неурексин и след това активира пресинаптичния протеинов комплекс от неурексин, синтаксин, синаптотамин и N-тип Ca канали, което води до масивно улесняване на освобождаването на ацетилхолин (9, 11, 19). Родът Latrodectus включва обикновения тъкач, известен като черната вдовица, който се среща в Южна Европа и Северна Америка.
Парализа на клещите
Парализа, пренасяна от кърлежи, настъпва след ухапване от повече от 60 кърлежи (11). След 24-48 часа се развива възходяща парализа (11). Започва симетрично на долните крайници и прогресивно се разпространява до торса и раменете (11).
Скорпион отрови
Скорпионните отрови са смес от различни компоненти с ниско молекулно тегло (соли, органични вещества и много основни невротоксични протеини.) Невротоксините на скорпиона могат да причинят различни неврологични прояви, повечето от които са причинени от нарушена функция на натриевите и калиевите канали (9, 24) пресинаптична деполяризация, водеща до освобождаване на невротрансмитера от синаптичните везикули (9, 11) Симптомите на ухапвания от скорпион могат да се проявят само с болка на мястото на инжектиране, но могат да доведат и до смърт (24).
Змийска отрова
Змийските отрови действат или преди, или след синаптично (6, 9). Пресинаптичните токсини, невротоксини (β- и β-бунгаротоксин, нотексин, тайпоксин, кротоксин) предизвикват инхибиране на физиологичното освобождаване на ацетилхолин от пресинаптичната част на връзката NM (3, 6). Те често инициират засилено освобождаване на ацетилхолин и последващо изчерпване на пресинаптичния невротрансмитер (6, 10, 11). Постсинаптичните невротоксини, β-невротоксини (напр. Β-бунгаротоксин) произвеждат курариформ, недеполяризиращ нервно-мускулен блок, но в различна степен (6).
Морски токсини
Отравянето от морски животни е рядко и възниква предимно от отровни риби и някои охлюви (9, 11). Известни са няколко токсина от морски охлюви (напр.,? -Котоксин,? -Котоксин,? -Котоксин, тетродоксин). Алфакотоксините се състоят от 13-15 полипептиди, които се свързват с ацетилхолиновия рецептор на скелетните мускули. Алфа-конотоксините блокират свързването на ацетилхолин към мястото на свързване - подобен ефект на хаадам? -Невротоксин (6, 11). Омегакотоксинът блокира каналите за напрежение Ca на пресинаптичните нервни окончания (9), β-конотоксинът (отрова Conus geographus) канали за напрежение на мускулите (8). Конотоксините са малки невротоксични пептиди на морски охлюви от рода Conus, използвани експериментално за тяхната висока селективност при определяне на различни рецепторни подтипове (8). Лоофотоксините от корали (Lophogorgic rigida) могат да причинят симптоми на необратима блокада на никотиновите рецептори на нервно-мускулната връзка след ядене на риба, която консумира корали (1, 9). Lofotoxin действа постсинаптично, като за предпочитане блокира местата на свързване на агонил на ацетилхолинестеразата (2, 7). Произвежда прогресивен необратим блок от миниатюрен тромбоцитен потенциал и амплитуда на тромбоцитния потенциал и предотвратява деполяризацията на мускулната мембрана (2).
Растителни токсини
Растителните токсини рядко засягат хората и животните (11). Това често са алкалоиди (напр. Пиперидин) (11). Каниновият невротоксин причинява възходяща парализа, понякога смърт (11). Химически това е пропилпиперидин (алкалоид на растението Conium maculatum) (16).
Тежки метали
Тежките метали рядко причиняват клинична нервно-мускулна токсичност (11). При интоксикация те имат мултиплициращ ефект върху синаптичното предаване (11). Те блокират предимно освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичните терминали (11). Всички също улесняват спонтанното освобождаване на квантов невротрансмитер (11). Те включват барий, ербий, кадмий, кобалт, гадолиний, никел, цинк, стронций, берилий, цезий и други (3). Механизмът на действие включва блокиране на притока на индуцирани от напрежението калциеви канали и нарушаване на вътреклетъчните запаси на Са (5, 12). Zn2 + и Cd2 + също инхибират ензима инозитол фосфорилаза (3).
В клиничната практика освен автоимунни, паранеопластични и наследствени миастенични синдроми могат да се срещнат и токсини, причинени от миастенични синдроми. Необходимо е задълбочено диагностично решение и последващо адекватно лечение. Веднъж разпознати правилно, те стават домейн на инфекциолозите и отделите по трудова медицина и токсикология.
Литература
Вилиам КОРЕНКО
(От неврологичния отдел на Университетската болница „Луи Пастьор“, Кошице, ръководител: д-р З. Цифракова)