Резюме
Въпреки че кървенето от стомашни варици не е толкова често, колкото кървенето от варикоза на хранопровода по време на заболявания, свързани с портална хипертония, то е много сериозно и често има отрицателно въздействие върху по-нататъшния ход на заболяването. Все още е отворен въпросът за оптималното управление на това сериозно усложнение на порталната хипертония. Понастоящем ендоскопското лечение - заличаване на варици с тъканен адхезивен цианоакрилат - се счита за метод на избор при лечението на остро кървящи стомашни варици. В тази статия се занимаваме с епидемиология, патофизиология, диагностика и лечение на стомашни варици. Също така докладваме за техниката на инжектиране на лепило и нашия опит с нея.
Ключови думи: стомашни варици - портална хипертония - ендоскопско лечение - цианоакрилат.
Лек Обз, 59, 2010, бр. 12, стр. 491– 495.
Обобщение
Независимо от факта, че кървенето от варици на стомаха е по-рядко в сравнение с кървенето от варикоза на хранопровода, кървенето от варици на стомаха много често е по-тежко и води до сериозни последствия в клиничното протичане на заболяването. Все още съществуват противоречия относно оптималното управление на това състояние. В наши дни интраварикалното инжектиране на тъканно лепило N-бутил-цианоакрилат се счита от мнозина за избор на лечение при кървене на стомашни варици. Този преглед се занимава с епидемиологията и патогенезата на стомашните варици, както и текущото управление и лечение на пациент със стомашни варици. Освен това статията предоставя практически подробности за инжектирането на тъканно лепило и нашия собствен опит с тази техника.
Ключови думи: Стомашни варици, портална хипертония, ендоскопска терапия, цианоакрилат.
Лек Обз, 59, 2010, бр. 12, стр. 491– 495.
Кървенето от езофагеално-стомашни варици е опасно усложнение на порталната хипертония. Напредъкът в консервативното и интервенционално лечение през последните години доведе до намаляване на заболеваемостта и смъртността от разширени кръвоизливи (1). Независимо от това, разкъсването и кървенето от стомашни варици все още е драматично събитие, което често влияе негативно на по-нататъшния ход на заболяването, свързано с портална хипертония. Лечението на кървене от стомашни варици е предизвикателство и все още се обсъжда въпросът за оптималното управление на пациент с това сериозно усложнение на порталната хипертония.
Данните за разпространението на стомашните варици в литературата варират значително. Ким съобщава, че от 1392 пациенти с цироза на черния дроб, които са били подложени на ендоскопия, 38,7% са имали варикоза на хранопровода, 6,8% са имали варикози на стомаха, а 18,1% от пациентите са имали варикози на хранопровода заедно със стомашните варици (5). Кървенето от варикоза на хранопровода представлява 70 до 80% от всички случаи на варикозно кървене (16). Кървенето от стомашни варици е по-рядко, но често е по-тежко и е свързано с по-голяма загуба на кръв и по-висока смъртност, отколкото кървене от варикоза на хранопровода (12, 13). Сарин също съобщава, че стомашните варици са по-чести при тези пациенти с портална хипертония, които кървят, отколкото при тези, които не кървят (27% срещу 4%) (13).
Общоприетата класификация на стомашните варици е ендоскопската класификация (13). Ако варикозите на стомаха са продължение на варикозите на хранопровода, ние ги наричаме гастроезофагеални варици (GOV) (фиг. 2). Ако присъстват само стомашни варици, без наличието на варикоза на хранопровода, това са изолирани стомашни варици (IGV) (Фиг. 3). По-нататъшното разделяне на отделни подгрупи е схематично показано на Фигура 1. Размерът и формата на разширените вени често се класифицират в литературата според системата, предложена от Hashizum (3). Навитите варици се наричат F1, нодуларните варици - F2, а огромните туморообразни варици - F3. Стомашните варици също могат да бъдат разделени на първични и вторични (вторични са тези, които възникват вторично след ендоскопска ликвидация на варикоза на хранопровода). Не е известно точно как възникват вторичните стомашни варици, но явлението на тяхното възникване е описано в литературата (5).
Най-често срещаните стомашни варици са варикозите на GOV 1, а варикозите с най-висок риск от кървене са варикозите на IGV 1 (13). Ким съобщава, че кумулативният риск от кървене от стомашни варици (т.е. GOV 2 или IGV 1) при 132 проспективно проучени пациенти с чернодробна цироза е 16%, 36% и 44% на години 1, 3 и 5 (5).
Причината за стомашните варици е порталната хипертония. В допълнение към генерализираната портална хипертония, сегментната портална хипертония може да доведе и до стомашни варици. Това се случва в случай на стеноза или запушване на далачната вена, най-честата причина за която е панкреатит или панкреатичен тумор. Сегментарната портална хипертония често води до развитие на изолирани стомашни варици (9). Има няколко анатомични и патофизиологични разлики между варикозите на хранопровода и стомаха. Вариците на стомаха са разположени дълбоко в субмукозата, докато варикозите на хранопровода са разположени по-повърхностно (в lamina propria mucosae). Кръвта от вариците на хранопровода се оттича главно в системата на vena azygos. Вариците на стомашните фундали често се дренират от гастроренални портосистемни връзки, които се образуват при повечето пациенти със стомашни фундални варици. Гастрореналните връзки също са едно от възможните обяснения защо портосистемният градиент на налягането често е по-нисък при пациенти със стомашни варици, отколкото при пациенти с варикоза на хранопровода (17).
Tripathi съобщава, че при пациенти с портосистемен градиент на налягането под 12 mm Hg, въвеждането на TIPS намалява този градиент, но не намалява риска от рецидив на кървене от стомашни варици (18). От гореизложеното може да се заключи, че при някои пациенти със стомашни варици високият портосистемен градиент на налягането не е единственият и решаващ определящ фактор за риска от кървене. Тези разлики в анатомията и хемодинамиката са обяснение на различното естествено протичане на варикозите на хранопровода и стомаха, както и фактор, който влияе върху ефективността и възможностите за лечение.
Стомашните варици в повечето случаи могат да бъдат диагностицирани ендоскопски. Неясните находки се прецизират чрез ендоскопска ултрасонография и компютърна томография (КТ). Компютърната томография вече напълно замества класическата портография и позволява точно изобразяване на порталната циркулация и портосистемното обезпечение (4).
Понастоящем не се препоръчва профилактично лечение на стомашни варици (2). Към днешна дата няма надеждни доказателства за ефикасността на бета-блокерите или ендоскопското лечение при първичната профилактика на стомашно-чревно кървене. По принцип терапевтичната интервенция е показана, ако варикозите на стомаха активно кървят, ако са налице кървящи стигми (коагулум, придържащ се към варикса, симптом на зърната или ерозия - фиг. 3) или ако при клинично очевидно кървене не се открие друг източник, освен стомашни варици ендоскопски.кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Балонната тампонада е ефективна за временно контролиране на кървенето, но е свързана с висок риск от рецидив и усложнения. Следователно това е само свързващо лечение с възможността за окончателно лечение на разширени вени.
При остро кървящи стомашни варици методът на избор е заличаването с тъканно лепило (2, 15). Интравариксното инжектиране на тъканен адхезивен н-бутил-2-цианоакрилат във вариацията на кървене по време на ендоскопско изследване изглежда най-оптималният хемостатичен метод. При контакт с кръв, лепилото се полимеризира в рамките на около 20 секунди, запълва лумена на вариците, индуцира образуването на тромби и по този начин води до бърза хемостаза (Фиг. 4, 5). В рамките на няколко седмици до месеци лигавицата се отделя над заличения варикс, масата на полимеризираното лепило постепенно се отделя в лумена на стомаха, дефектът на лигавицата се епителизира и се образува белег (фиг. 6). Необходимото оборудване и стандартната техника на инжектиране на лепило са описани в таблица 1.
Тъканното лепило цианоакрилат се използва за първи път от Soehendra et al.При лечението на стомашно-чревни кръвоизливи. вече в r. 1986. Оттогава цианоакрилатът се използва при ендоскопско лечение на стомашно-чревни кръвоизливи в Европа и страни, различни от САЩ, където цианоакрилатът все още не е одобрен за ендоскопска употреба. В Словашката република цианоакрилатът също е предназначен за ендоскопска употреба (Glubran®; GEM, Виареджо, Италия). Ефективността на тъканното адхезивно заличаване чрез тъканно лепило за постигане на хемостаза е висока (в повечето проучвания повече от 90%). Рискът от ранно повторение на кървенето варира значително в отделните групи, отчетени в диапазона от 7,4 до 34,4% (14).
Съществуват достатъчно научни доказателства, че използването на лепило за тъкани при лечение на кървящи стомашни варици е по-ефективно и по-безопасно от използването на различни склерозиращи агенти (често използвани при лечението на кървене от варикоза на хранопровода). Поради високия риск от кървене от язви, които се появяват след склероза (до 90% в някои проучвания), склерозата на стомашните варици се счита за опасна и не се препоръчва. Склерозиращите агенти не са в състояние да предизвикат пълна тромбоза на варикса толкова бързо, колкото лепилото, а язви, възникващи в областта на непълно тромботичния варикс, са причина за често масивно и неконтролируемо кървене.
За разлика от склерозирането, една или повече сесии могат да се използват в една или повече сесии, за да се постигне пълно заличаване на стомашните варици (средно 1 до 3 сесии в отделни сетове) (13). Облитерацията на разширените вени се оценява чрез инструментална палпация на разширената вена по време на ендоскопия (твърди спрямо меки варици) или чрез ендоскопска ултрасонография. Напълно заличените варици остават видими при някои пациенти в продължение на няколко месеца и следователно не ерадикацията, но пълното заличаване на вариците е знак за целта на лечението в клиничната практика. Лий е документирал, че пълното заличаване на стомашните варици, постигнато чрез многократни инжекции на лепило, е свързано с намален риск от рецидив на кървене (6).
Стандартът е многократно инжектиране на лепило на различни интервали от време (според отделните центрове от 4 дни до 2 седмици) до пълното заличаване на вариците и последващото им редовно ендоскопско наблюдение, за да се изключат по-късни рецидиви. Инжектирането на лепило също е свързано с определени, макар и не често срещани усложнения (11). Съобщава се за емболизация на лепилото в белите дробове, далака, черния дроб и мозъка, перфорация на стомашната стена, образуване на фистули и температура, което обаче не винаги може да показва наличието на инфекция и обикновено изчезва спонтанно в рамките на 48 часа. Усложненията, включващи увреждане на ендоскопа (напр. Полимеризация на лепилото в работния канал на ендоскопа или увреждане на дисталната част на тръбата за доставка на ендоскоп с лепило), не са често срещани при стандартните процедури. Рискът от най-сериозното усложнение, което е емболизирането на лепилото, се увеличава с прекомерното му разреждане и инжектиране на по-голямо количество лепило на инжекция.
Максималният обем лепило за инжекция не трябва да надвишава 1 ml. Обещаващи, но все още нестандартни хемостатични методи са инжектирането на тромбин (говежди или човешки) и инжектиране на фибрин във вариацията на кървенето (17). Тяхното предимство е главно висока ефективност в контрола на острото кървене, липса на тъканна токсичност, лесно приложение. Основният недостатък е цената, но също така ограничената наличност и потенциалният риск от предаване на инфекции. Механичните хемостатични методи за контрол на кървенето от стомашни варици са лигиране на варици с ластици, лигиране с хемостатични бримки и тяхната комбинация. Резултатите от проучванията показват, че механичните хемостатични методи сами по себе си не могат да предизвикат пълна тромбоза на често големи стомашни варици. Пряко сравнение на отделните методи в рандомизирани проспективни проучвания с достатъчен брой пациенти вероятно дори няма да бъде възможно поради етичния аспект. Резултатите от две проспективни и рандомизирани проучвания, сравняващи заличаването на стомашни варици с лигиране, не опровергават това предположение; и в двете групи лигирането е свързано с по-висок риск от рецидив на кървене (7, 16).
Рискът от рецидив на кървене е особено висок, когато лигирането на стомашни варици на фундала се лекува чрез лигиране (16). Нито лигирането, нито други механични методи обикновено се препоръчват при лечението на кървене от стомашни варици (15). Ако обаче по някаква причина не е възможно да се лекува кървене с тъканно лепило (било поради липса на опит или техническо оборудване), възможно е само като временно решение да се лигира вариацията на кървенето и след това да се извърши пълно заличаване на варици с тъкан лепило.
В случай, че стомашно-чревното кървене не може да бъде контролирано чрез фармакологично и ендоскопско лечение, се препоръчва трансжугуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) като спасителен метод (10, 14). При контрола на острото кървене TIPS е сравнително ефективен като лепило за тъкани. Някои проучвания дори съобщават за по-нисък риск от рецидив, свързан с TIPS в сравнение с лепилото за тъкани (8). Във всеки случай, но не и универсална наличност, рискът от чернодробна енцефалопатия, често запушване на стента с течение на времето и също така по-ниска ефективност при контролиране на кървенето при пациенти с нисък портосистемен градиент на налягане (създаден от гастрореналния шунт) са ограниченията на този метод.
Хирургичното лечение (шунтиращи операции) е свързано с висока периоперативна смъртност при пациенти с напреднало чернодробно заболяване, особено ако се извършва при възникващи състояния. Подходящ е само за пациенти с добре компенсирана чернодробна цироза. Спленектомията или селективната емболизация на артерията на далака са алтернативи на лечение при пациенти със сегментна портална хипертония.
Някои по-нови методи на инвазивна рентгенология, като BRTO (балонна оклузирана ретроградна трансвенозна облитерация), също се оказват ефективни модалности при пациенти с гастриценален шунтиран индуциран стомашен варикоз (10). Лявата бъбречна вена се катетеризира през феморалната вена, извършва се венография и се локализира гастрореналният шънт. Шунтът се блокира чрез надуване на балона и под флуороскопски контрол се инжектира по-голямо количество склерозиращо средство във варикозите на стомаха. Чрез блокиране на дрениращия шънт, склерозиращият агент се поддържа в стомашните варици в достатъчна концентрация, за да предизвика пълна тромбоза на разширени вени. Изследвания, макар и досега само с малък брой пациенти, описват BRTO като ефективен, безопасен и технически евтин метод.
На нашето работно място редовно лекуваме кървене от стомашни варици чрез инжектиране на тъканно лепило от 2008. Първо използвахме хистоакрилово лепило, разредено с Lipiodol в съотношение 0,5 ml: 0,8 ml, за последните две години изключително лепило Glubran, което не разреждаме. Ние стриктно спазваме сандвич техниката, както е показано в Таблица 1. През споменатия период не сме забелязали сериозни усложнения или ендокопско увреждане при пациентите, освен рецидив на кървене.
Стомашни варици
Бранислав КУНЧАК, Юрай ЧУРИНА, Мартин ЗИМА
(От Катедрата по вътрешни болести II. FNsP Nové Zámky, главен доктор MUDr. M. Zima, PhD.)