Пиелонефритът е възпалително заболяване, което най-често се причинява от инфекция с бактериален произход. Той принадлежи към групата на тубулоинтерстициалния нефрит. Острият пиелонефрит е заболяване с бързо начало и относително интензивни прояви, доминирано от интензивна болка в костовертебралната област. Рискови фактори за заболяването са наличието на камъни в бъбреците, отслабена имунна система или увеличена простата. Жените, хората с пикочни заболявания и хората, страдащи от повтарящи се инфекции на пикочните пътища, са изложени на по-голям риск.
След диабетната нефропатия, пиелонефритът е втората най-често срещана диагноза в нефрологичните клиники и третата най-честа причина за терминално бъбречно заболяване, което води до необходимостта от лечение за заместване на бъбречната функция. Към 31 декември 2017 г. в Словашката република са лекувани общо 190 641 пациенти, от които 43 161 деца и 147 480 възрастни. Имаше 8 337 пациенти с диагноза пиелонефрит при деца (784,4/100 000 жители). В зряла възраст 17 593 пациенти са диагностицирани с пиелонефрит (701,6/100 000 жители). Към 31 декември 2017 г. са регистрирани 4500 пациенти при редовно диализно лечение, от които 593 са диагностицирани с пиелонефрит, което представлява 13,2%. В рамките на Европа имаме регистър ERA-EDTA с последните пълни данни от 2016 г., когато към 31 декември 2016 г. в диализни центрове са регистрирани 564 638 пациенти (823/1 000 000 жители), от които 8% са диагностицирани с пиелонефрит. През 2016 г. 83 311 пациенти (121/1 000 000 жители) са били включени в бъбречна заместителна терапия, от които 6% са диагностицирани с пиелонефрит.
Етиология
Острият пиелонефрит се характеризира с фокална, често двустранна, пиогенна бъбречна инфекция. Годишната заболеваемост е приблизително 16 случая/100 000 жители. Причината за острия пиелонефрит са инфекциозни агенти (бактерии, вируси, паразити). Интерстициално увреждане може да възникне в резултат на преминаване на инфекцията в бъбреците:
- директно възходящ по долните пикочни пътища,
- хематогенен път при септицемия, или при силно вирулентни микроорганизми и/или при имунокомпрометирани индивиди, по-рядко лимфогенни.
Директното проникване на бактерии в бъбречния паренхим често се извършва на непрекъснатост от долните пикочни пътища, особено при анатомични аномалии. Той се разпространява в таза и оттам през папилите до паренхима. По време на фулминантния ход могат да се образуват множество абсцеси в бъбречния паренхим, процесът може да се простира отвъд бъбреците и може да възникне периренален до параренален абсцес.
Най-честата причина за инфекции на пикочните пътища е Escherichia coli (80-90%), последвана от Proteus sp. (2 - 10%), Klebsiela sp. (1 - 8%), Enterobacter sp. и Enterococcus sp. (1-3%). След инструментални процедури в пикочните пътища и при пациенти с пикочен катетър, най-често това е Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. и Serratia sp. Staphylococcus aureus също е по-често срещана сред популацията с диабет. Staphylococcus epidermidis също е често срещана причина при сексуално активни жени. Поради нарастващата честота на туберкулоза, трябва да се има предвид и възможността за специфична етиология на Mycobacterium tuberculosis. При изследване с отрицателна култура трябва да помислим и за атипични инфекциозни агенти, предавани най-вече по полов път, като Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus simplex, Candida species, Trichomonas vaginalis.
Клинична картина
Острият бактериален пиелонефрит се характеризира с бързо настъпване на пълно здраве, характеризиращо се с втрисане, втрисане, висока температура над 39 ° C, тъпа болка в страни (нефралгия), гадене, повръщане и диария. Само около една трета от пациентите имат признаци на инфекции на долните пикочни пътища като полакиурия и дизурия. При докосване на корема коремната стена е напрегната, положително тапотементация от засегнатата страна, при палпиране на корема се усеща уголемен, болезнен бъбрек. Ако затрудненията продължават след 72 часа адекватно антибиотично лечение, трябва да се обмисли сложен курс, като например образуването на абсцесни кухини.
Диагностика
Тя се основава на анамнеза, типична клинична картина, лабораторна диагностика и образни тестове.
История
Микча
Промените в микцията могат да ни предупредят за различни състояния, които могат да причинят пиелонефрит и да посочат възможния му сложен ход. Ако пациентът не уринира свободно, той трябва да изчака началото на уринирането и да притисне, уринирането е прекъснато, подозираме увеличена простата. Компулсивното, спешно уриниране (полякисурия) обикновено се причинява от инфекция в пикочните пътища или в чуждо тяло. Болезненото уриниране под формата на изгаряне или рязане при уриниране (дизурия) се причинява от дразнене на шийката на пикочния мехур или уретрата по време на инфекция на пикочните пътища, когато камък или чуждо тяло напусне. Уринарна инконтиненция се влошава при инфекции на пикочните пътища, при жените се появява с везиковагинални фистули, с увреждане на уретрата по време на раждане, с дисфункция на пикочния мехур, Пневматурия (изтичане на газове в урината) възниква с фистули между пикочния мехур и дебелото черво.
Обем на урината
Полиурия (обем на урината над 2500 ml/ден) се появява при нарушена бъбречна концентрация, особено при нарушена функция на тубулите. Олигурия (по-малко от 500 ml урина на ден) до анурия (по-малко от 250-100 ml/ден) може да показва сложен ход на пиелонефрит с остра бъбречна недостатъчност или обструкция на пикочните пътища.
Болка
Бъбречният паренхим не се инервира и болката се причинява само от натиск върху бъбречната капсула - напр. при възпаление. Тези болки са тъпи, постоянни, появяват се постепенно, излъчват се към задния костовертебрален възел, никога до корема. Люкът в областта на костно-гръбначния преход е болезнен. Болката може да бъде причинена и от запушване на пикочните пътища, тя е интензивна, спастична, възниква внезапно, интензивността се променя, излъчва се от лумбалната област по уретера до външните полови органи. Силната лумбална болка по време на микция може да е признак на везикоуретерален рефлукс.
Изследване на урина
Полуколичествено изследване на урина чрез лентов метод
Тест лентите имат относително висока чувствителност, те надеждно откриват 5 - 10 еритроцити в 1 µl урина, те откриват албумин в концентрация 100 mg/l. При откриване на основни аналити и елементи в урината с тест ленти се получава определен процент фалшиво положителни и фалшиво отрицателни находки. При сравняване на резултатите, получени с тестовите документи с обективна находка в урината, са открити фалшиви отрицателни резултати за нитрити, левкоцити и билирубин в 10%, фалшиво положителни резултати при тестване с тест ленти надвишават 5% само за еритроцити и левкоцити. Основното предимство на тест лентите е тяхната лесна и бърза използваемост, но изисква обективиране чрез допълнителни изследвания. РН на урината варира от 4,8 до 8,0. Постоянно алкалното рН е често срещано при бъбречна тубулна ацидоза и инфекции на пикочните пътища, причинени от бактерии, които разграждат урея. При туберкулоза урината има кисела реакция.
Уринарна утайка
Родна уринарна утайка
Прясна урина се изследва след центрофугиране, 1 капка уринен утайка се разглежда под микроскоп, като се преброява броят на елементите в зрителното поле, като същевременно се оценява наличието на цилиндри (техния тип), епители, кристали, микроорганизми, сперматозоиди, аморфни соли, муцинови влакна и други съставки като липиди и други подобни.
Уринарна утайка според Stansfield и Webb
Това е количествено морфологично изследване на неразредена прясна урина, получаваме информация за броя на левкоцитите, еритроцитите и цилиндрите. Използва се за получаване на малко количество урина, което не е достатъчно за утайката на естествената урина.
Изследване на протеинурия
За изследване на протеинурия можем да използваме количествено изследване на събрана 24- или 12-часова урина, в амбулаторната практика е възможно да се използва проба от втората сутрешна урина - от нея да се изследва съотношението на протеините (g/l) към креатинин (umol/l). Съотношението протеин-u/креатинин-u от 0,1 е равно на количествена протеинурия от 1 g/d. Протеинурията при остър или хроничен пиелонефрит обикновено не надвишава 1 g/ден.
Качественото изследване на протеинурия почти не се използва, протеини, показващи увреждане на тубулите, включват бета-2-микроглобулин, N-ацетил-бета-D-глюкозаминидаза (NAG), ретинол свързващ протеин или алфа-1-микроглобулин (е отличителен белег за увреждане на тубулите) при везико-уретерален рефлукс или тазова обструкция), цинк-свързващ протеин, лизозим, продукти за разграждане на фибрин (FDP), хормони (инсулин, STH), ензими (аланин аминопептидаза, бета-глутамил пептидаза).
Изследване на урокултура
Средната струя урина се изследва след почистване на външните гениталии, събирането се извършва в стерилна тръба с широко гърло. Бактериалните находки под 104/ml се считат за незначителна бактериурия, 104 до 105/ml се считат за гранична бактериурия, находките над 105/ml се считат за значителна бактериурия. Урината, получена чрез надпубисна пункция на пикочния мехур, трябва да бъде стерилна. При съмнение за туберкулоза, наличието на киселинно устойчиви пръчки в урината може да се изследва микроскопски или урината трябва да се изпрати за култивиране на специализирано работно място. Количественото тестване за бактериурия (ССЗ) може да бъде допълнено с тестване за чувствителност към антибиотици и минимална инхибиторна концентрация (MIC). Не се препоръчва уриниране за събиране на урина за култивиране. При пациенти с постоянно поставен постоянен катетър се препоръчва изследване на посявка на урина след смяна на катетъра.
Биохимично и хематологично изследване на кръв
Основните изследвания за остър пиелонефрит включват кръвни и диференциални кръвни тестове, FW, CRP, урея, креатин, пикочна киселина, минерали.
Диференциална диагностика
Както при остра, така и при хронична форма на пиелонефрит, други форми на тубулоинтерстициален нефрит имат подобна клинична картина, но те не са от инфекциозен произход.
Трябва да се разграничи диференциалната диагностика:
- токсоалергично увреждане на лекарството,
- увреждане при системни инфекции,
- метаболитни нарушения (хиперкалциемия, хипокалиемия, хиперурикемия),
- обструктивна уропатия и злокачествени заболявания,
- имуноалергични реакции (отхвърляне на трансплантант).
Заключение
Острият пиелонефрит е често срещано заболяване в клиниките по нефрология и урология. Тя трябва да се мисли при диференциалната диагноза на болката в лумбалната област, при диференциалната диагноза на температурните условия. Правилната диагностика и лечение предотвратяват прехода в хроничен стадий. Хроничният пиелонефрит е второто най-често срещано заболяване, водещо до терминална бъбречна недостатъчност с необходимостта от заместителна терапия.