гломерулонефрит

  • абстрактно
  • Основното
  • Материали и методи
  • Преглед на патологията
  • Клинична оценка
  • статистика
  • резултатът
  • патология
  • Хистологични модели
  • Клинични данни
  • дискусия

абстрактно

Основното

Мембранопролиферативният гломерулонефрит е хистологичен модел, свързан с еклектична гама от заболявания, от сърповидно-клетъчна анемия през инфекция с хепатит С до трансплантация на гломерулопатия (прегледано от Appel et al., 1 Rennke, 2 и Zhou and Silva 3). Хипотезата на тази работа е, че мембранопролиферативният гломерулонефрит тип II е отделен обект на заболяването и трябва да бъде отделен от категорията на мембранопролиферативния гломерулонефрит и трябва да се нарича болест на плътни отлагания във връзка с неговата уникална и диагностично обединяваща морфологична находка.

Мембранопролиферативният гломерулонефрит тип II е рядък и са публикувани само относително малък брой проучвания за болестта. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 В тези доклади хистологичното описание на мембранопролиферативния гломерулонефрит II обикновено е мембранопролиферативно Формулата, въпреки че някои промени в светлинната микроскопия, включително полумесеца и мезангиалната пролиферативна форма, са включени в някои доклади. 6, 7, 8, 12, 13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23 Въпреки това, честотата, променливостта и дефиницията на моделите на светлинна микроскопия, налични при пациенти с болест на плътни отлагания, не са очевидни от предишни доклади. По този начин, целта на това проучване е да се изследва голям брой бъбречни биопсии от пациенти с плътно депозитно заболяване, за да се характеризират светлинните микроскопични модели, наблюдавани във връзка с диагностичното свойство на плътно депозитно заболяване, електронно плътна трансформация на гломерулни базални мембрани.,

Материали и методи

Делата са получени от Северна Америка, Япония и Европейския съюз. Слайдовете и докладите бяха кодирани и данните за пациентите бяха премахнати в местния център, преди да бъдат изпратени от автора за преглед. Клиничната информация е получена от формуляра за доклад за хирургичната патология и е включена в кодирани стандартизирани листове с резултати. Представителни диапозитиви, имунохистохимични или имунофлуоресцентни фотомикрографии и снимки с електронна микроскопия бяха изследвани и оценени с помощта на стандартизиран лист с резултати. Всички материали бяха изследвани без познаване на клиничната история. Това проучване отговаря на всички изисквания за защита на хората във всяка подала институция и е одобрено от местния институционален съвет за преглед.

Преглед на патологията

Материалът за светлинна микроскопия беше оценен и оценен според отделите. Гломерулите са преброени и преброени с глобална и/или сегментна склероза. Определят се броят и видът на полумесец (клетъчен, фиброцелуларен или влакнест). Открива се наличието или отсъствието на хиперцелуларност и след това се уточнява наличието на инфилтриращи клетки и/или ендокапиларна пролиферация. Беше отбелязано и разширяване на мезангиалната матрица. Основните мембрани на гломерулите, тубулите и капсулите Bowman бяха оценени за наличие на PAS-положителни ленти. Оценяват се тубуларна атрофия, интерстициална фиброза и интерстициално възпаление. Отбелязани са възможни промени в кръвоносните съдове. За полуколичествен анализ е използвана система за оценяване 0–3.

От доклада е получена имунохистохимична информация, включително имунореактивното вещество, интензивност и местоположение. Тиофлавин Т оцветяване, ако е налично, също е отбелязано.

Снимките с електронна микроскопия бяха изследвани и оценени за ендокапиларна пролиферация, дискретни плътни електронни отлагания и плътна гломерулна базална мембранна трансформация. Електронната плътна трансформация се характеризира с плътност и местоположение. Основните мембрани на капсулата и тубулите Bowman също бяха изследвани и оценени за плътна трансформация, ако има такива.

Клинична оценка

Наличните клинични данни по време на биопсията бяха изключени от първоначалните доклади за биопсия на бъбреците, но обхватът обикновено беше много ограничен. Записани са възрастта и полът на пациента. Допълнителна клинична информация не присъстваше в повечето случаи, което изключваше анализ на появяващите се симптоми, първоначални лабораторни данни, лечение или проследяване.

статистика

Непараметричните полуколичествени данни бяха анализирани чрез непараметричен дисперсионен анализ на Kruskal - Wallis, последван от post hoc тестване от Dunn's test за множество сравнения. Данните бяха сортирани в електронна таблица на Microsoft® Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) и статистическият анализ беше извършен с помощта на GraphPad InStat® (GraphPad Software Inc., Сан Диего, Калифорния, САЩ) с помощта на компютър Apple® Macintosh Mac Mini ( Apple Computer, Купертино, Калифорния, САЩ).

резултатът

Бяха получени осемдесет и едно дела. Дванадесет бяха изключени от по-нататъшно изследване, защото те бяха или повторни биопсии, трансплантационни биопсии, или поради липса на електронни микрографии.

патология

Според техния светлинен микроскопски вид са идентифицирани пет хистологични модела: мембранопролиферативен, мезангиален пролиферативен, полумесец, остър пролиферативен и ексудативен и некласифициран (Таблица 1, Фигури 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7). Само два случая бяха класифицирани като некласифицирани, така че тази група, макар и описана по-долу, не беше включена в сравнителния анализ. Обединяващата диагностична характеристика на всичките пет проби е наличието на електронно плътна трансформация на гломерулните базални мембрани (Фигура 4). Все пак имаше промяна в честотата и разпределението на промените в базалната мембрана (Таблица 2). Някои гломерули бяха дифузно засегнати, докато други имаха прекъснат линеен модел или вид на „обвързана наденица“. От време на време са открити плътни отлагания в субендотелното пространство, отделно от lamina densa. Тези дискретни отлагания бяха толкова плътни, колкото електронната плътност на трансформацията, наблюдавана в други региони. Понякога са наблюдавани субепителни "подобни на гърбици" трансформации на гломерулната базална мембрана (Фигура 7). Електронно плътна трансформация на тръбни базални мембрани е установена при 24% и базални мембрани на капсулата Bowman в 30% от случаите, когато са изследвани (Таблица 2).

Маса в пълен размер

Болест от плътни отлагания, леки микроскопични модели. а ) Болест с формула 1 с плътно отлагане върху мембранопролиферативността: хиперклетъчна и лобуларна външност, 400 × PAS. ( б ) Мезангиална плътност на пролиферативна плътност на отлаганията 2 леко увеличение на мезангиалните клетки и матрикс, × 400 PAS. ( ° С ) формула 3) клетъчен полумесец с плътност на полумесеца, състав на полумесец, 400 х PAS. ( д ) Дифузна ендокапиларна пролиферация с дифузна ендокапиларна пролиферация, проявяваща се с остра пролиферативна и ексудативна плътност на отлаганията 4, с редица макрофаги и неутрофили × 400 PAS.

Изображение в пълен размер

Болест на плътни утайки, характерни черти чрез светлинна микроскопия. а ) Stu панделки ’с положителен ефект върху PAS по дължината на гломерулни базални мембрани × 400 PAS. б ) Тиофлавин Т положителен в гломерулни базални мембрани и базални мембрани на Bowman, × 400 тиофлавин Т. ( ° С ) Толуидиново синьо петно, периодично подчертано в мембраните на гломерулните основи и мембраните на базата на Bowman (нормална област една стрелка, двойна стрелка с подчертана област, кутия), показано при по-голямо увеличение в д ), × 600 толуидиново синьо. д ) висока якост на зоната с толуидиново синьо в капсула Bowman, показваща нормална дебелина и плътност на основната мембрана (единична стрелка) и подчертана базална мембрана (двойна стрелка), × 1200 толуидиново синьо.

Изображение в пълен размер

Имунофлуоресценция с тежка депозитна болест С3. а ) Имунофлуоресценция положителна в бримки, месангия и като мезангиални kr пръстени ’× 400. б ) Кръгов модел на Kruh ’× 1200 флуоресцеин-конюгирани анти-С3 антитела.

Изображение в пълен размер

Болест от плътни отлагания, свойства на електронната микроскопия. Ленти със значителна електронна плътна трансформация на гломерулни базални мембрани, мезангиални и парамезангиални области (стрелки а ), уранилацетат и оловен цитрат. а ) × 4000, б ) × 5000, ° С ) × 10 000, д ) × 20 000.

Изображение в пълен размер

Полумесец на заболяване с гъсти отлагания ( а, б ); болест на гъсти отлагания без класификация ( ° С, д ), електронна микроскопия, уранилацетат и оловен цитрат. а ) Ленти с електронна плътност за трансформация на гломерулни базални мембрани, понякога образуващи субепителни „гърбици“, парамезангиални области и „лентови“ региони, × 5000. ( б ) Трансформация на гломерулни базални мембрани, образуващи субепителни „гърбици“ × 20 000 уранилацетат и оловен цитрат. ( ° С, д ) означава плътна трансформация на електрони в ивици по дължината на гломерулните базални мембрани и мезангиалните области, × 5000.

Изображение в пълен размер

Неопределена схема за депозитни болести. Леко увеличение на PAS-положителната мезангиална матрица. ( а ) PAS оцветяване × 200, ( б ) PAS оцветяване × 400, ( ° С ) С3-положително оцветяване в бримки и мезангиални региони с „кръгов модел“, конюгирано с флуоресцеин анти-С3 антитяло × 400. ( д ) Тиофлавиново Т-положително оцветяване в мембрани на гломерулни основи, мезангиални области, капсули Bowman и тръбни базални мембрани, оцветяване с тиофлавин Т × 200.

Изображение в пълен размер

Наличие на "подутини" (дълбока електронна плътна трансформация под формата на хълмове по субепителната страна на гломерулната базална мембрана) хистологичен модел на гъста депозитна болест: 1, мембранопролиферативна гъста депозитна болест; 2, мезангиална пролиферативна плътна болест; 3, плътно отлагане в полумесеца; 4, остра пролиферативна и ексудативна плътна депозитна болест; 5, некласифицираното заболяване с плътни отлагания имаше само два случая и не беше използвано за допълнителен анализ. Данни, изразени като средна полуколичествена оценка × 100.

Изображение в пълен размер

Маса в пълен размер

Светлинната микроскопия е броят на гломерулите, процентът на глобалната склероза, процентът на сегментната склероза и интерстициалните и съдови промени, подобни на четирите основни хистологични модела. Имунохистохимията разкрива, че мезангиалният С3 е налице във всички случаи (Таблица 3) и мезангиални "пръстени" са наблюдавани във всички случаи, когато имунофлуоресцентни микрографии са на разположение за изследване (Фигура 3).

Маса в пълен размер

Хистологични модели

Маса в пълен размер

Мезангиалната пролиферативна плътна болест се характеризира с фокална сегментна мезангиална хиперцелуларност. Мезангиалната хиперцелуларност се определя като повече от три клетки във всеки мезангиален регион в един или повече гломерули. Някои гломерули изглеждат нормални чрез светлинна микроскопия (Фигура 1). Ендокапиларната пролиферация обикновено отсъства и ако е налице, е фокусна и лека. Имуноглобулините присъстват по-често при мезангиална пролиферативна болест на плътни отлагания, както поотделно, така и в комбинация (Таблица 3). Единственият случай, който оцветява и трите тествани имуноглобулина, IgG, IgM и IgA, е мезангиална пролиферативна плътна депозитна болест. Положителността за C3 е универсална, докато C1q присъства в една трета от изследваните случаи. Характерна много плътна трансформация на гломерулните базални мембрани е налице, но е по-периодична в сравнение с мембранопролиферативната плътна депозитна болест (Таблица 2). От друга страна, субендотелиалната плътна трансформация и субепителните "гърбици" са по-чести.

Некласифицираното заболяване на плътни отлагания се определя от наличието на преходна електронно плътна трансформация на мембраните на гломерулните основи и мезангиалните региони (Фигура 5в и г). Тази трансформация често имаше гранулиран вид. Променлива фокална, сегментарна ендокапилярна пролиферация с PAS и тиофлавинови Т-положителни ленти (Фигура 6) присъства в бримките и мезангиалните области, които са подобни на други модели на гъста депозитна болест и съответстват на преходно плътна електронна трансформация, наблюдавана чрез електронна микроскопия. Имуноглобулините са отрицателни от имунохистохимията, но С3 оцветяване присъства по протежение на базалните мембрани и вътре в месангията, образувайки типични "мезангиални кръгове" (Фигура 6). Въпреки че електронно-плътната трансформация на базалните мембрани не беше толкова дълбока, както при други форми на гъста болест на отлаганията, моделът и разпределението на трансформацията по базалните мембрани беше сходен. Само два случая са класифицирани като некласифицирана плътна болест, така че тази група не е включена в сравнителния анализ.

Клинични данни

Полът е посочен в 57 случая. Имаше 31 мъже и 26 жени без разлики между различните видове болести с гъсто отлагане (Таблица 5). Във всички случаи е посочена възрастта на презентацията. Общата средна възраст е 14 години, варираща от 3 до 67 години (Фигура 8). Всички пациенти във Формула 3 (полумесец) или Формула 4 (остра пролиферативна и ексудативна) са на 18 години или по-млади.

Маса в пълен размер

Възраст при представяне на хистологична картина на заболяване с гъсти отлагания: 1, мембранопролиферативно заболяване с гъсти отлагания; 2, мезангиална пролиферативна плътна болест; 3, плътно отлагане в полумесеца; 4, остра пролиферативна и ексудативна плътна депозитна болест; 5, некласифицираното заболяване с плътни отлагания имаше само два случая и не беше използвано за допълнителен анализ. Средна възраст = 14 години (ред).

Изображение в пълен размер

дискусия

През 1975 г. Habib et al. 6 отбелязва сходството на гъстата депозитна болест и мембранопролиферативния гломерулонефрит чрез светлинна микроскопия и го класифицира като вариант на мембранопролиферативен гломерулонефрит, който нарича плътната депозитна мембрана пролиферативен гломерулонефрит тип II. Интересното е, че класическите светлинни микроскопични характеристики на мембранопролиферативния гломерулонефрит I са били налице само при 11 от 44 пациенти (25%). Повечето пациенти са имали лека (11/44, 25%) или умерена (22/44, 50%) мезангиална хиперцелуларност.

Единствената определяща или обединяваща характеристика на заболяването с плътни отлагания в настоящото изследване е наличието на електронно плътна трансформация на гломерулни базални мембрани чрез електронна микроскопия. След изследване промени, подобни на тези, наблюдавани в гломерулната базална мембрана, често присъстват по протежение на тръбните базални мембрани и базалната мембрана на капсулата Bowman. 9, 24 Основната констатация от тази международна поредица от случаи на гъсто отлагане е, че моделът на светлинна микроскопия е променлив и наличието на мембранопролиферативен модел се наблюдава само при един от четирима пациенти с депресия (подобно на Habib et al., Supra ). 6).

Мезангиалното пролиферативно заболяване с плътни отлагания е много по-често от мембранопролиферативния модел, представляващо 45% от нашите случаи. Двадесет и девет от 30-те мезангиални пролиферативни случая показват само минимална до умерена пролиферация, промени, които са лесно взаимозаменяеми при светлинна микроскопия с минимални промени в светлинната микроскопия или дифузна мезангиална хиперцелуларност. Уникалният модел на имунофлуоресценция с мезангиални "пръстени" при оцветяване С3 и диагностичната електронна плътна трансформация на гломерулната базална мембрана чрез електронна микроскопия водят до правилна диагноза. Мезангиалният пролиферативен модел е описан от Sibley и Kim 22 през 1984 г. и впоследствие в Kashtan et al. Те показаха, че пациентите с мезангиален модел на пролиферация имат значително по-добър дългосрочен резултат. 16.

Предишни проучвания описват наличието на повишени неутрофили при иначе типични мембранопролиферативни или мезангиални пролиферативни лезии. 6, 15, 29 В допълнение, дифузната ендокапилярна пролиферация с неутрофилна инфилтрация е публикувана преди това. 17 Този модел може лесно да бъде сбъркан с постинфекциозен гломерулонефрит само чрез светлинна микроскопия. Друго усложнение на правилната диагноза е откриването на IgG или IgM чрез имунофлуоресценция в шест от осемте случая и C3 във всички случаи. Електронната микроскопия е необходима за правилната диагноза на заболяването с гъста утайка при тези пациенти.

В два случая се наблюдава некласифицирана картина на болестта с гъсти отлагания и поради ограничения брой не е извършен допълнителен статистически анализ. Некласифицираната плътна депозитна болест е подобна на мезангиалния пролиферативен модел чрез светлинна микроскопия и имунофлуоресценция, различавайки се само по интензивността на трансформация на гломерулната базална мембрана чрез електронна микроскопия. Поради сходството си с болестта с гъсти отлагания в почти всички отношения, вероятно е тази некласифицирана форма да е рядка форма на заболяване с гъсти отлагания, която изисква допълнително проучване.

Маса в пълен размер