Й. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов
Катедра по хирургични заболявания на следдипломно обучение (ръководител на катедрата - проф. Ю.Т. Цуканов) на Държавната медицинска академия в Омск. Медицинска клиника "Ангио Център" Русия, Омск.
Обследвани са общо 135 пациенти, включително 47 мъже, 88 жени на възраст от 17 до 88 години (средна възраст 43 години), които са се обърнали към ангиолог и свързания с него оток на долните крайници със съществуващите си разширени вени.
При цялостен преглед, по-долу е даден дизайн на лезия, предизвикваща увеличаване на обема на крайниците самостоятелно или в комбинация: вторичен лимфедем при разширени вени, първичен лимфедем, плоскостъпие, артрит на глезена в комбинация със и без плосък.
Установено е, че отокът на дисталните участъци на долния крайник - необичаен за синдрома на неусложнени конвулсивни заболявания. Наличието на такова подуване на разширените вени, с изключение на първичен лимфедем, поражение на ставите на крака и глезена, дори в случаите на трофични промени на препуциума на подкожната тъкан, включително отворени и зараснали язви, трябва да се използва като аргумент, за да разберете, че преди това сте страдали от дълбока венозна тромбоза.
В продължение на много години подуването на долните крайници традиционно се счита за типична проява на разширени вени. В същото време различни причини за съдов и несъдов характер могат да увеличат обема на долните крайници [1-3].
В това проучване състояния, водещи до увеличаване на обема на долните крайници на стъпалото при пациенти, които в медицинската област или без него са се обърнали към ангиолог за подуване на долните крайници със съществуващи разширени вени.
Цел на изследването: да се изяснят причините за увеличаването на обема на долните крайници при пациенти с разширени вени.
Изследваната група включва 135 пациенти през 2008 г., включително 47 мъже и 88 жени на възраст от 17 до 88 години (средна възраст 43 години), които са кандидатствали от 2009 г. до юни 2010 г. при ангиолог в Центъра Ангио.
Критерии за включване на пациента: увеличаване на обиколката на дисталния долен крайник повече от 1,0 cm в сравнение с други крайници или разликата при сравняване на сутрешните и вечерните измервания в ходилата и краката повече от 1,0 cm при наличие на сафенозни разширени вени.
Преди решението за записване в проучването се извършва измерване на обиколката в средата на стъпалото и над глезена. Сравнителни измервания бяха извършени сутрин преди напускане на леглото и вечер след ортостатично натоварване.
1) разлика в дължината на обиколката в областта на стъпалото и бръсненето на здрави и болезнени крайници;
2) разликата в обиколката на крайника, измерена сутрин и вечер на нивото на максимално увеличение на обема.
При различно измерване от най-малко 1,0 cm в първия или втория параметър на пациента, той е включен в изследваната група с информирано съгласие.
Критерии за изключване: остра дълбока венозна тромбоза, остър варикотромбофлебит, опериран преди това от пациенти и пациенти, претърпели склероза, лимфедем 2 и 3 етапа на комбинирана орална контрацепция, хормонозаместителна терапия, бременност, тежко съпътстващо сърдечно заболяване, бели дробове, бели дробове, бели дробове,.
Обяснявайки причинно-следствените връзки на увеличаването на обема на дисталните отдели на долните крайници със съдови и несъдови лезии, беше извършено подробно клинично и инструментално изследване на венозните и лимфните съдове, както и на костно-ставната система на крайниците.
Работата включва цялостен клиничен преглед, измерване на обиколката преди и след ежедневно ортостатично натоварване, ултразвуково дуплексно изследване на венозната система и влакна, костна рентгенография. Обърнато е внимание на наличието на деформации в областта на глезена и стъпалото, които са сравнени с усещането за болка в тях и резултатите от рентгенографията.
Обективирането на лимфния оток е извършено през 2005 г. чрез дуплексно ултразвуково изследване на апарата SonoSite RLU 180 чрез сензор с работна честота 05,10 MHz в точки: половината на задния крак на 3-4 см над средния глезен, на пищяла в най-широката си част сутрин и вечер.
Оценени са дебелината на влакното от кожата до фасцията и тежестта на фиброзните склеротични изменения в нея, степента на хидрофилност на целулозата, разпространението и локализацията на отока [4]. Значително увеличение на дебелината на кожния слой и дълбоката фасция на засегнатия крайник се счита за увеличение с 0,1 cm или повече в сравнение със симетричната част на здравите крайници [2].
Изследване на венозната система на долните крайници, извършено с ултразвуково дуплексно сканиране с цветно кодиране на кръвния поток в позицията на пациента, когато стои на SonoSite 180 Plus. Ако има повече заболяване при пациента, причинно-следствената реакция на отока се определя въз основа на информация, предоставена от комплекса с приоритетни подробни клинични данни (вид и характеристики на оплакванията на крайниците), открити при анализа на оплакванията и анамнезата.
Статистическият анализ беше извършен с помощта на Статистика 6.0 Резултати.Всички пациенти са имали увеличение на дисталния обем на долния крайник, но конфигурацията на отока е различна и се определя от заболяването, което го е причинило.
Регистрират се следните варианти на лезия, причиняващи дистално увеличение на обема на крайниците самостоятелно или в комбинация: вторичен лимфедем при разширени вени, първичен лимфедем, плоскостъпие, артроза на глезена в комбинация със и без плоскостъпие.
Общо съдови причини са настъпили при 95 пациенти (70,4%). При 19 (14,1%) от тях отокът се проявява с преобладаваща лезия на стъпалото под формата на деформация на възглавницата на задната му област. При 7 пациенти от тази група отокът се разпространява в глезена и долната трета на пищяла. В същото време промените в подкожните вени са сегментни и следователно не оказват значително влияние върху венозната хемодинамика.
При 13 от тях липсва рефлукс по сафенозната вена, според данните за дуплексно сканиране, докато при останалите 8 души рефлуксът по голямата сафенозна вена е ограничен до проксималния си сегмент в бедрото. Преобладаващо докладван двустранен, но асиметричен вариант с преобладаваща лезия на един крайник.
Всички пациенти от тази група имат симптоми на Stemmer, който е патогномоничен за дисталния първичен лимфедем [5]. Диагнозата на това заболяване е потвърдена с ултразвук. При всички пациенти хидрофилността на целулозата и наличието на склеротични промени бяха повишени. Трябва да се отбележи, че всички пациенти от тази група имат дисплазия на съединителната тъкан.
Най-многобройната група пациенти е разширени вени, придружени от вторичен лимфедем - 76 (56,3%) души. При ултразвуково изследване на влакната, всички пациенти от тази група разкриват разширени лимфни съдове, които се проявяват чрез ehoprozrachnymi сливащи се слотове за по-висока хидрофилност и склеротични промени на влакното.
Двустранно сканиране на долните венозни вени при всички пациенти от тази група показва тежка трансформация на повърхностния венозен обратен поток на голямата сафенозна вена, при липса на перфорация в крака, съчетаваща 10 пациенти с рефлукс под малка сафенозна вена.
Всички 76 пациенти са имали тежка хронична венозна недостатъчност, извършвайки подкожна индурация (клас С4) и трофични язви: 5 пациенти - отворени (клас С 6) при 11 души - в етап на белези (клас С5). Важна констатация е, че при 42 (55,3%) от 76 пациенти с тежка продължителна течаща варикозна сафенозна вена с двустранно сканиране се наблюдават промени, характерни за предадените преди това ДВТ пищял, повечето задни тибиални и перонеални подробни анамнеза след клинична проява на разширени вени [ 6].
При 64 (47,4%) пациенти с разширени вени с различна тежест се наблюдава локално ограничено увеличение, особено в страничната или двете повърхности на областта на глезенната става. Причинен е от хроничен бурсит, причинен от артроза на глезенната става. От тези 51 индивида преобладаващото увеличение на страничната повърхност на перикондиларната зона в комбинация с плоскостъпие.
Вторият, причиняващ валгусна деформация на стъпалото, промени в оста на глезена увеличават натоварването върху страничната му повърхност. В този случай пациентите са имали подуване, главно ограничено до лезии на синовиалните мембрани или на цялата става като цяло. Характерна особеност беше, че с оток на остеоартрит, както и чувствителност в тази област, той е пропорционален на тежестта на натоварването на краката.
Такъв оток е придружен от болка по време на палпация на ставата, опора и темпо. При 14 (10,4%) пациенти, отбелязани гранично подуване на задните крака в комбинация с локална мекота на метатарзофалангеалната става съвпада с локализацията на отока и се предизвиква при ходене в обувки с твърд стол, високи или ниски токчета.
Въз основа на резултатите от цялостно проучване е установено, че не са изследвани случаи сред пациентите, когато увеличението на дисталните долни крайници се е развило в присъствието на прости сафенозни разширени вени при липса на първичен лимфедем, увреждане на крака и глезенните стави
Отбелязахме, че повечето от анкетираните пациенти (83/61,5%) са с наднормено тегло. По този начин 80 от тях (59,3%) са различни комбинации, водещи до увеличаване на долните крайници. ObsuzhdenieIzvestno, че фазата на хипертония в периферните вени може да доведе до фаза на хипертония в капилярите, причинявайки преходни исхемични съотношения на сила на Стършел [7], с възможност за разпространение на част от плазмата в междуклетъчното пространство [8].
Такива преходни микроциркулаторни нарушения обаче обикновено не водят до оток [5]. В същото време е необходимо да се разбере действителното натрупване на течност в междуклетъчното пространство под това [9]. Отокът на тъканите възниква само когато лимфният дренаж на получената интерстициална течност е нарушен и може да се развие само при абсолютна или относителна недостатъчност на лимфната система [9].
В случаите на първичен лимфедем, който причинява дистално издигане на крайниците, се съхранява функция на венозната система и капилярна ултрафилтрация. В нашите наблюдения при тази група пациенти с диагноза ранен лимфедем (limphedema praecox), поради хипоплазия на лимфните съдове, съгласно класификацията Kinmonth J.
Последният включва три варианта на лимфедем: вроден, ранен и късен [2]. В този случай лимфната система е в състояние да се справи с обичайното количество течност от крайниците и рестартирането на интерстициалната течност в сърдечно-съдовата система е намалено. Тъй като нарушава протеиновия транспорт, отокът при тези пациенти е по-плътен и по-малко нестабилен през деня, когато се поддържа в зависимост от ортостатичното натоварване.
Резултатът е подуване на лимфедема - тъкан поради стагнация на лимфата.9 При развитието на венозна недостатъчност, пълните лимфни съдове могат, поради своя потенциал, да компенсират стагнацията на течности и да предотвратят подуването. С увеличаване на обема на ултрафилтрата се увеличава и обемът на лимфните възли.
И само в случаите, когато обемът на ултрафилтрата започне да надвишава транспортния капацитет на лимфната система, има лимфна недостатъчност с високо изхвърляне (функционална), което се проявява с дистален оток [10].
Хората, поради своята професия или дълголетие, които водят активната част от деня предимно по време на изправяне или седене, могат да развият условия във венозния участък на капилярите, за да намалят временно реабсорбцията на течности [5]. Постоянният дистален оток обаче се появява само при венозни заболявания и изключително като лимфедем, поради относителна лимфна недостатъчност [2,9].
Тази ситуация се наблюдава при груби пробиви, свързани предимно с поражението на дълбоките вени на долните крайници, както се потвърждава от това проучване. Изключение правят само случаите на пълно обездвижване на пациенти с принудително седене.
Едновременно с настоящото проучване, заедно с функционална лимфна недостатъчност при пациенти с хронична венозна недостатъчност, може да увреди лимфните съдове директно в областта на долните крайници с развитието на трофични нарушения в нея.
Трябва да се отбележи, че увеличаването на обема на долния крайник при пациенти с разширени вени може да бъде причинено и от увеличаване на обема на венозната система и съхранение в кръвта на крайника в края на деня поради патологичен процес на дилатация, засегнат от разширени вени. Това увеличение на обема се случва предимно в мускулните части на крайника [3].
Характерно е, че според нашите наблюдения нито един пациент с дистален оток с неусложнени пациенти е имал гърчова болка.
Това налага изключване на дълбока венозна тромбоза при пациенти с дистален оток, още повече, че има условия за развитие на дълбока венозна тромбоза поради достатъчно голяма честота на ектазия на тибиалната вена [6] с разширени вени. Интересът както към теоретичните, така и към практическите аспекти представя изявление, в което пациентите идентифицират няколко причини за нарастващия обем на крайника.
Повечето пациенти със С4-С6 са диагностицирани със следното типично сложно заболяване: вено-лимфна недостатъчност, артроза на глезенните стави, плоскостъпие. Обикновено 90% от тези пациенти са били със затлъстяване 2-4 градуса. Това е много важен фактор, защото причинява развитието и прогресирането на тези заболявания.
Отделните причини трябва да се разграничават чрез увеличаване на обема на крайниците и техния приоритет при определен пациент, като се има предвид, че съдовата патология е само една от причините за отоци и увеличаване на обема на долните крайници.
Наличието на оток на дисталните долни крайници с разширени вени с изключение на първичен лимфедем, поражение на глезенните и петните стави, дори в случаите на трофични промени в подкожната пищял на влакното, включително отворени и зараснали язви, трябва да се използва като аргумент за намиране на страдащи, страдащи от дълбоки венозни тромбози, особено пищяла.
Затлъстяването насърчава развитието на сложни заболявания, включително артроза на глезените и стъпалата, които заедно с хроничната венозно-лимфна недостатъчност причиняват дистален оток на долните крайници.