Терапия на язва. пептичен. Пептична язва. дефекти на лигавицата на стомаха/дванадесетопръстника (рядко другаде) = увреждане на лигавицата през мускулния слой на lamina muscularis mucosae честота на заболяването 5-10%, като постоянно намалява в Европа,
Терапия на язва
Преглед на презентацията
Терапия на язва пептичен
Пептична язва • Дефекти на лигавицата на стомаха/дванадесетопръстника (от време на време другаде) = увреждане на лигавицата през мускулния слой на lamina muscularis mucosae честота на заболяването 5-10%, в Европа постепенно намалява, разпространението на Hp KO инфекция намалява: стомаха - епигастрална болка малко след хранене), гадене, анорексия дванадесетопръстника - болка по-късно след ядене (на гладно), често през нощта, отшумява след хранене, пациентът може да наддаде на тегло
Етиопатогенеза Нарушение на баланса „Не е язва без киселина“: агресивни фактори ↔ защитни фактори HCl, производство на пепсин ↑: хистамин, ацетилхолин, гастринов слуз, бикарбонат, регенеративна способност на лигавицата, адекватен приток на кръв към стомашната стена prot. фактори ↑ производство на простагландини от циклооксигеназа
Етиопатогенеза • хетерогенни • най-често срещани: Helicobacter pylori (Hp) НСПВС • пушене • диетични грешки (под въпрос) • психосоциален стрес • генетични фактори • шокови състояния, изгаряния, наранявания на главата • Zollinger-Ellison sy. • .
Диагноза и нефармаколог. терапия езофагогастродуоденоскопия хистологична проверка на естеството на язвата лезия наличие на Hp = микроскопски, хистоморфологично, бърз тест за уреаза, дихателен тест, изследване на антитела (в кръвна плазма, изпражнения) нефармакологична терапия: начин на живот (сън, ↓ стрес), спестяване и често малки количества, не подправяйте, ↓ кофеин) не пушете
Париетална стомашна клетка - хистаминов рецептор (Н рецептор), ацетилхолин (М рецептор) и гастрин = стимулиране на HCl секреция блокада на Н2 рецептори = подчертано потискане на HCl секреция M3 блокада - по-малко ефективен блок гастрин. рецептор - неефективен на практика Блок на протонната помпа = потискане на производството на HCl независимо от естеството на стимула на париеталните клетки!
Антисекреторни лекарства (↓ производство на HCl): инхибитори на протонната помпа (PPI) - омепразол Н2 антихистамини - фамотидин антихолинергици (PS-литика - блокада на M1 рецепторите) - лекарства за неутрализиране на пирензепин HCl (антиациди): колоидни антиациди - антиациди на Al и Mg, реактивни антиациди - NaHCO3, аукротамит, бисмитал, антибиотик, бисмит, антибиотик, кларитромицин, метронидазол, доксициклин; в случай на неефективност на ерадикационната терапия левофлоксацин, рифабутин
Инхибитори на протонната помпа показания за приложение: • рефлуксен езофагит от 2-ра и по-тежка степен • гастродуоденална язва • синдром на Zollinger-Ellison • ерадикационна терапия на инфекция с H. pylori бързо начало на действие + бързо разрешаване на симптомите - обикновено в рамките на 72 часа силно потискане HCl = max . ефикасност на ATB при ерадикация на H. pylori
Инхибитори на протонната помпа • MU: необратима блокада на H/K-ATPase в париетална bb. стомашна (= протонна помпа), функцията се възстановява само след нейния нов синтез • най-ефективните антисекреторни вещества • инхибират последната стъпка на образуване на HCl, обща за всеки път на активиране • промяната на pH в стомаха намалява пепсиноген - пепсин • „пролекарство ”- в теменните канали bb. стомашната лигавица е променена на активен метаболит • благоприятен профил на безопасност, добра поносимост • успешно заздравяване на язви, без рецидиви • основна фармакотерапия за язви. болест!
Инхибитори на протонната помпа омепразол: одобрен за първи път в клиничната практика, r. 1989, почти пълна почивка и провокирана блокада, висок терапевтичен ефект - взаимодействия: диазепам, фенитоин, варфарин, клопидогрел ? (някои проучвания - възможна ефективност на клопидогрел чрез инхибиране на CYP450. пантопразол) пантопразол, лансопразол: най-висока BD, най-нисък риск от лекарствени взаимодействия = полиморбидност езомепразол: иновативен омепразол с по-бързо начало и по-голяма продължителност на действие, но с най-голям ефект на първо преминаване
Инхибитори на протонната помпа - по-нови лекарства илапразол • проучванията показват добра поносимост, безопасност и ефикасност, дори при по-ниски дози от омепразол 10 mg/ден илапразол vs. 20 mg/ден омепразол • след 4 седмици терапия 93% от пациентите с язва на дванадесетопръстника излекуват тенатопразол с различна структура, най-висока ефикасност, по-дълготраен супресивен ефект
Н2 рецепторни антагонисти MU - селективна блокада на Н2 хистаминови рецептори на париеталните клетки → инхибиране от хистамин конд. прод. HCl (индиректен ефект върху секрецията на Ach и гастрин) Ефикасността като инхибитори на протонната помпа в монотерапията днес рядко се използва циметидин, ранитидин, фамотидин (по-ефективен), низатидин (1-2 пъти) благоприятен профил на безопасност, добра поносимост! 2-ри избор при язвена болест = те губят терапевтичната си позиция при повечето показания (↓ ефикасност) !
Антихолинергици MU - инхибиране на M1 рецепторите → инхибиране на индуцираното от ацетилхолин производство на HCl ≈ същата ефикасност като H2 блокерите NÚ - прояви на намалена активност на PSNS/сухота в устата, зрителни и пикочни нарушения, запек/пирензепин загубен терапевтичен статус - NÚ + ↓ ефикасност като протон инхибитори
Антиациди • често използвани в миналото • слаб и краткосрочен ефект • терапевтичен ефект само малко по-висок от плацебо • не се използва самостоятелно в лечението, само в началото на терапията за пациенти с болка, до появата на системни антисекреторни агенти • прилагани с висока дози след всяко хранене
Антиациди • От терапевтична гледна точка, те не са ефективни днес за лечение на гастродуоденални лезии, но са полезни за облекчаване на болката, съпътстваща язвата на лезията • само като допълнение, особено при настоящия тежък дуоденално-стомашен рефлукс за жлъчка изчерпване на киселината • трябва да се прилага на кратки интервали (на всеки 2-3 часа), повечето пациенти развиват торпиден, досаден запек след няколко дни • трябва да се дава отделно от други лекарства = поне 2 часа
колоидни антиациди: алуминиев магнезиев хидроксид MU: слаби основи → HCl връзка; леко ↑ производство на простагландин NÚ: съединения Al: запек, resor резорбция на фосфати → остеомалация; Mg съединения: диария, хипермагнезинемия; и двете- риск от взаимодействия ! • реактивни антиациди: NaHCO3 и CaCO3 MÚ: реакция с HCl за образуване на CO2 NÚ: метеоризъм (хиперкалциемия, нефролитиаза, бъбречна недостатъчност), при NaHCO3 метаболитна алкалоза Антациди - само симптоматична терапия на диспепсия.
Простагландини мизопростол (аналог на PGE1) енпростил (аналог на PGE2) = стимулиране на производството на муцин цитопротективен и мукопротективен ефект - подобряване на микроциркулацията на лигавицата + ↑ образуване на слуз и бикарбонат + ↑ регенеративни процеси NÚ - честа диария - при ¼ лекувана, коремна болка, аборт при язвена терапия = използване за профилактика по време на терапия с НСПВС (има и по-изгодни алтернативи)
Сукралфат • сол на сулфонирана захароза, образува вискозен гел върху лигавицата и в основата на язвата в кисела среда = защитен слой, който предотвратява действието на агресивни фактори • вероятно стимулира производството на защитни простагландини • добра поносимост • не след приложение на антисекреторни лекарства! • за профилактика на стресови язви
Бисмут ↑ секреция на слуз и бикарбонат, ↓ секреция на HCl, антибактериално действие на NÚ - метален вкус в устата, тъмно изпражнение (като меланий), невротоксичност (объркване, халюцинации.) В момента по-рядко използвана (риск от NÚ) част от 2-ра линия на ерадикационна терапия H. pylori
Ерадикационно лечение на инфекция Helicobacter pylori (презумпция за дългосрочен успех на фармакотерапията на пептична язва при Hp позитивни пациенти)
Helicobacter pylori • отговаря за повечето възпалителни заболявания на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и последващи язвени заболявания • HP присъства в 80% от стомашните и 95% дуоденални язви
1-ва линия на лечение: тройна комбинация 7 или 14 дни прием (14 дни - по-добри резултати) • инхибитор на протонната помпа • кларитромицин • проблем с амоксицилин/метронидазол - спад на успеваемостта (пропада при около 25-30% от пациентите)
2-ра линия на лечение: четири комбинации (в случай на неефективност) тройни комбинации; в пак. лекувани с макролид в миналото; може да се обмисли в случай на PNC алергия) 7 или 14-дневно приложение (по-добро) • инхибитор на протонната помпа • бисмут • метронидазол • проблем с доксициклин - намаляващ успех - възможност possibility съответствие (схема на дозиране) - NÚ (главно бисмут)
Нови възможности: последователна терапия 10 дни прием (5 + 5 дни), напр .: първите 5 дни • инхибитор на протонната помпа • амоксицилин следващите 5 дни • инхибитор на протонната помпа • кларитромицин • проблем с тинидазола - намаляваща степен на успех (пропада при около 25-30% от пациентите)
НСПВС и пептична язва НСПВС - са сред най-често използваните лекарства - в около 25% от хрон. потребителите развиват ерозии и язви, 2-4% развиват перфорация или превенция на кървенето - инхибитори на протонната помпа или мизопростол по време на приложение на традиционни НСПВС; използване на NSA със селективен ефект върху COX-2 Стратегия: нисък риск от язва - NSAID се прилага самостоятелно средно висок риск от язва - NSA + PPI/мизопростол висок риск от язва - не се прилагат НСПВС, но други аналгетици или COX-2 селектив NSA + PP/мизопростол