Приложение на дарбепоетин при новородени, подложени на охлаждане за проучване за безопасност на енцефалопатията

• елементи
• абстрактно
• Заден план:
• Уча дизайн:
• резултатите:
• заключение:
• Основното
• резултатът
• Клинични характеристики
• Нежелани събития
• Резултати от ЯМР
• Фармакокинетични резултати
• дискусия
• заключение
• методи
• Избор на пациент
• Изучавайте оръжия и изучавайте медицина
• сигурност
• Невроизображение
• Фармакокинетичен анализ
• Количествено определяне на пробите
• Фармакокинетично моделиране и статистически анализ
• Отчет за финансова подкрепа
• разкриване

елементи

абстрактно

Заден план:

Въпреки терапевтичната хипотермия, новородените с енцефалопатия (NE) имат висока смъртност или увреждане. Дарбепоетин алфа (Darbe) има сравнима биологична активност с еритропоетин, но има продължителен полуживот в циркулация (t 1/2). Нашата цел беше да определим безопасността и фармакокинетиката на Darbe като допълнителна терапия към хипотермия.

Уча дизайн:

Тридесет деца (n = 10/рамо) с бременност ≥36 седмици, които са претърпели терапевтична хипотермия за NE, са рандомизирани да получават плацебо, ниска доза Darbe (2 μg/kg) или висока доза (10 μg/kg), приложена интравенозно до 12 седмици. Часа от раждането (първа доза/състояние на хипотермия) и 7 дни (състояние на втора доза/хипотермия). Нежеланите реакции са документирани за 1 месец. Бяха получени серумни проби за характеризиране на фармакокинетиката на Darbe.

резултатите:

Нежеланите реакции (хипотония, променена чернодробна и бъбречна функция, гърчове и смърт) са подобни на плацебо и исторически контрол. След първата доза Darbe при 2 и 10 μg/kg, ti/24 е 24 и 32 часа, а площта под кривата (AUC inf) е 26 555 и 180 886 h * mU/ml *. Освен това клирънсът не се различава значително между дозите (0,05 и 0,04 l/h). След 7 дни t1/2 е 26 и 35 часа, а AUC inf е 10 790 и 56 233 h * mU/ml * (* P

Средни серумни концентрации на Епо във времето, измерени при кърмачета, които са получавали висока доза Darbe (10 μg/kg IV, черен диамант), ниска доза Darbe (2 μg/kg IV, тъмно сив диамант) или плацебо (нормален физиологичен разтвор, светлина сив диамант)) във връзка с хипотермия. Darbe наблюдава нелинейна фармакокинетика.

Изображение в пълен размер

• Изтеглете слайд на PowerPoint

От 28-те бебета, оцелели в рамките на 7 дни и получили втората доза Darbe, 23 са разполагали с данни за РК анализ (4 деца не са получили втората доза, едно поради планирана операция, две поради предишно изписване от неонаталната интензивна терапия единица и една поради прекратяване на изследваното лекарство за нежелани събития (тромбоцитопения); освен това едно дете е изключено, тъй като първата доза Darbe е дадена> 12 часа след раждането). IN в таблица 4 съобщават се и за некомпонентни фармакокинетични параметри за втората доза Darbe. Резултатите са подобни на тези, наблюдавани след първата доза. AUC inf е по-ниска за дозата от 2 μg/kg в сравнение с дозата от 10 μg/kg (P = 0.003), без разлика за t1/2 или средно време на престой.

Налични са пълни данни за урината за 13 пациенти. Медиана (интерквартилен диапазон) Epo AURC 0-24 не се различава значително: 1 195 (797–9 799) ml * mU/ml за плацебо групата (n = 3), 3 109 (2 211 66629) ml * mU/ml за Darbe група, лекувана с 2 μg/kg (n = 4) и 6 643 (1,508 - 19 654) за групата на Darbe, лекувана с 10 mg/kg (n = 6).

Налични са ограничени данни за характеризиране на проникването на Darbe в цереброспиналната течност (CSF). По време на проучването двама пациенти (един в групата с 2 μg/kg лечение и един в групата с 10 μg/kg лечение) са подложени на лумбална пункция. CSF и плазма са получени от всеки от тези пациенти, за да се сравнят относителните концентрации на Darbe. Пациентът в групата с 2 μg/kg лечение е имал 0,059 плазма (5,9%) 23 часа след дозата на CSF. Пациентът, който е получил 10 μg/kg Darbe, е имал съотношение CSF: плазма 0,027 (2,7%) 17 часа след приложението.

дискусия

Това е първият клиничен доклад, характеризиращ безопасността и фармакокинетичните свойства на Darbe, когато се използва като допълнителна терапия за хипотермия при критично болни бебета с умерен NE хипоксично-исхемичен произход. Важно е, че следователите и Съветът за наблюдение на данните и безопасността (DSMB) не са възложили никакво лечение на ОАЕ на Darbe. Честотата на съпътстващите заболявания или AE при тези критично болни деца е подобна на тази в групата на плацебо и в историческите контроли (5). Фармакокинетичният анализ в това проучване показва, че високи дози Darbe, прилагани веднъж по време на хипотермия и отново 7 дни по-късно, се понасят добре и достигат плазмени концентрации, които позволяват седмично дозиране.

През последните години ESA е широко проучен в предклинични изследвания на невропротекция, предизвикани от констатацията, че Epo рецепторите се експресират в различни клетъчни типове във мозъка на плода и новороденото, включително астроцити, олигодендроцити, микроглии и ендотелни клетки (17, 18). и Darbe, прилагани интравенозно, преминават през кръвно-мозъчната бариера в количества, които могат да бъдат отговорни за техните невропротективни ефекти (19).

Животински модели на перинатална мозъчна травма показват, че Epo подобрява хистологичното и функционално възстановяване, свързано с активиране на клетъчни механизми, които инхибират апоптозата и насърчават клетъчното съзряване, невро-съдово ремоделиране, реваскуларизация и неврогенеза (10, 11, 20, 21). Traudt et al. показа, при нечовешки модел на примати на HIE, че Epo в комбинация с хипотермия намалява смъртността и умерената/тежка церебрална парализа в сравнение само с плацебо или хипотермия. В допълнение, проучванията за невроизобразяване с комбинирана терапия с Епо/хипотермия се подобриха (9). Както в предклиничните проучвания с Epo, приложението на Darbe след увреждане на кортикален шок при новородени плъхове подобрява мозъчно-съдовата функция и намалява хистологичното увреждане в зависимост от дозата и времето (22). Седмичното приложение на Darbe дава хистологична и поведенческа невропротекция след интрацеребрален кръвоизлив при плъхове, което е подобно на приложението на Epo (8). И накрая, след фокална церебрална исхемия при плъхове (обструкция на средната церебрална артерия), лекуваните с Darbe плъхове имат намален обем на инфаркта с подобрен неврологичен резултат в сравнение с животни, лекувани с носител (23).

Първата цел на това проучване е да се оцени безопасността на Darbe, когато се използва като допълнение към хипотермия. Въпреки повече от 20 години употреба, при употребата на ESA при новородени и недоносени бебета са установени малко проблеми с безопасността. По-чести усложнения от продължителното лечение на ESA при възрастни, като полицитемия, гърчове, хипертония, инсулт, инфаркт на миокарда, прогресия на тумора и смърт, не са докладвани при новородени, лекувани с Epo или Darbe (15, 16, 24). Wu et al. (25) оценява безопасността на нарастващите дози Epo при 24 пациенти с NE, които са претърпели хипотермия и не е установил никакви опасения за безопасността.

В нашето проучване имаше два смъртни случая 5 дни преди живота (всеки в групата на плацебо и в групата с ниски дози Darbe), които бяха приписани на полиорганна недостатъчност вследствие на тежка перинатална асфиксия. Не са намерени други ОАЕ. Общата честота на съпътстващи заболявания или нежелани събития при тези критично болни новородени е сходна в трите проучвани групи и не се различава от историческите контроли, които получават само хипотермия (5).

AUC inf в групата с 2 μg/kg и групата с 10 μg/kg са статистически различни. Това се очакваше поради разликата в количеството на лекарството, приложено във всяка от лекуваните групи. AUC inf е значително различен при сравняване на първата и втората дози във всяка лекувана група, като AUC inf в групата с 2 μg/kg намалява с 60%, а AUC на инфузията в групата с 10 μg/kg намалява с 60%.

70%. Това може да се дължи на разликата в температурите на сърцевината между двете дозирани състояния, тъй като първата доза се прилага при подохладени условия. Алтернативно, тази разлика може да се отдаде на промени в развитието между дозите в продължение на 7 дни. Епо проучванията при овце показват разлики в развитието във фармакокинетиката на фетални, неонатални и възрастни агнета (29). Трябва обаче да се отбележи, че първата плазмена концентрация, получена след втората доза, е настъпила между 12 и 18 часа след приложението, което може да подцени AUC inf за втората доза. Следователно, методът на изследване трябва да се обмисли, преди да се направи пряко сравнение между двете дози за всяка лекувана група.

Ендогенното Епо се елиминира предимно чрез рецепторно-медиирани механизми за поглъщане, главно чрез рецептори на клетки-предшественици (30, 31). Въпреки че доказателствата за елиминиране на Darbe от прогениторни клетки не са толкова значими, колкото доказателствата за Epo, елиминирането на Darbe може да продължи по сходни пътища (32). В това проучване няма значителна разлика между която и да е третирана група при AURC 0-24 в сравнение с групата на плацебо, вероятно поради относително малкия брой оценени бебета и голямата разлика между пациентите. Интересното е обаче, че реципиентите на високи дози са имали среден AURC 0-24, почти шест пъти по-висок и два пъти по-висок от групата на плацебо и групата с ниски дози. Warwood и сътр. (33) изчисли количествено клирънса на Darbe в урината след подкожно и интравенозно приложение при недоносени бебета и не установи разлика между двата начина на приложение с пренебрежимо забележим Epo в урината. Въпреки това, ние вляхме Darbe много по-бързо (5 минути), отколкото Warwood et al. (4 часа), могат да бъдат достигнати много по-високи максимални серумни концентрации и да доведат до по-висока загуба на урина. Резултатите от това проучване предполагат възможна роля за бъбречната екскреция като начин на елиминиране при високата доза Darbe, когато се прилага в бърза доза Darbe.

CSF е получен само от двама пациенти в проучването като част от тяхната рутинна медицинска помощ. При сравняване на CSF и плазмени концентрации, съотношението CSF: плазма варира от 2,7 до 5,9% от 17 до 23 часа след приложението. Нито един пациент с плацебо не е имал лумбална пункция през периода на изследването, така че не е ясно дали измерените концентрации отразяват ендогенен еритропоетин или Darbe. Въпреки това, следните концентрации са подобни на CSF: плазмени съотношения, документирани при новородени с NE, лекувани с рекомбинантен Epo (1, 0–9, 1% 1 до 23 часа след Epo доза) (25).

Една от целите на това проучване беше да се определи подходящата доза и интервал на приложение за използване в бъдещи проучвания. Това проучване показа, че доза от 10 μg/kg причинява средна инфузионна AUC от 180 886 h * mU/ml след първата доза, което е сравнима с обхвата на стойностите на AUC инфекция, за които преди се съобщава, че корелират с невропротекцията при плъхове (117 677 –140 331 ч). * mU/ml) (34). Средният полуживот на Darbe също постига резултати, които подкрепят седмичното дозиране поради неговото удължено действие и висока биологична активност.

Това проучване има няколко ограничения. Първо, поради малкия брой участници, редки нежелани събития може да не бъдат открити. Липсваше и дългосрочно проследяване за оценка на дългосрочните опасения за безопасността. Второ, нивата на Еро в цереброспиналната течност остават несигурни, тъй като само двама пациенти са претърпели лумбална пункция и нито едно дете с плацебо не е имало CSF.

По същия начин резултатите от PK Darbe в урината са ограничени от малкия брой пациенти, при които успяхме да получим урина през първите 24 часа. Необходими са допълнителни измервания за допълнително изясняване на степента на бъбречна екскреция на Darbe при тези пациенти. И накрая, не е ясно какво представлява "невропротективно" серумно Епо ниво при новородени при хора с NE след хипоксично-исхемично събитие. Това подчертава необходимостта от големи рандомизирани клинични проучвания, предназначени да определят фармакокинетичните прагове на Epo и Darbe, които са свързани с подобрени неврологични резултати.

заключение

Нашите резултати показват, че Darbe се използва като допълнителна терапия за хипотермия през първите 12 часа от живота и се повтаря след 1 седмица от живота, със сходен профил на безопасност с плацебо с фармакокинетика, достатъчен за седмично приложение.

Възприемчивостта към мозъчно увреждане при новородени с NE надвишава първите няколко дни от живота. Darbe има потенциал да повлияе положително както на остри, така и на хронични аспекти на мозъчно увреждане и възстановяване, като същевременно предлага предимството на удължения полуживот и седмичното дозиране. Необходимо е бъдещо проучване на ефикасността, за да се определи дали високата доза Darbe в комбинация с хипотермия може допълнително да намали смъртността и риска от дългосрочно увреждане при бебета с умерена или тежка NE.

методи

Това многоцентрово, плацебо контролирано, рандомизирано, сляпо, многодозово фармакокинетично проучване и проучване за безопасност включва 30 бебета (n = 10 във всяка група) с поне 36 гестационни седмици с умерена до тежка HIE, подложени на хипотермия в осем центъра: Университет в Юта (N = 6); Първична детска болница (N = 4); Медицински център Intermountain (N = 8); Детска болница Монро Карел младши във Вандербилт (N = 6); Детска болница на Университета в Ню Мексико (N = 1) и Презвитерианска болница (N = 3); Детска болница в Сиатъл (N = 1); и болница McKay Dee-Intermountain Healthcare (N = 1). Изследването е одобрено от Институционалния съвет за преглед в осем участващи болници и е регистрирано с клинични пациенти (NCT01471015) и Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) (Investigational New Drug 113284).

Избор на пациент

Бебетата са имали право на дарбепоетин при новородени, подложени на енцефалопатия (DANCE), ако са били бременни ≥ 36 седмици при най-добри акушерски оценки, 65%, брой тромбоцити> 600 000/dl и/или неутропения (абсолютен брой на неутрофилите). 1,5 mg/dl. Променената чернодробна функция се определя като аспартат аминотрансфераза (AST)> 200 IU/l и/или аланин аминотрансфераза (ALT)> 100 IU/l. Хипотонията се определя като систолично кръвно налягане ≤ 50 mmHg, което изисква инотропна подкрепа. Горните SAE и AE са съгласувани от изследователите въз основа на най-честите нежелани събития, съобщени на ESA, и най-честите съпътстващи заболявания, наблюдавани при тази популация пациенти.

DSMB извърши предварителен анализ на безопасността след записване на 10 бебета и след това на всеки 6 месеца.

Данните бяха събрани от клинични лабораторни проучвания, които бяха рутинно оценени при кърмачета, подложени на охлаждане, включително: чернодробна и бъбречна функция, нива на хематокрит, брой на белите кръвни клетки, брой тромбоцити, протромбиново време, частичен тромбопластин, фибриноген и d-димер.

Невроизображение

Ядрено-магнитен резонанс, извършен като част от рутинната клинична помощ, е бил идентифициран и предаден на Вашингтонския университет в Сейнт Луис, където Dr. Робърт Маккинстри (директор на Neuroimaging Core) осигури централизирана интерпретация, използвайки валидирана стандартизирана система за оценка (35). Системата за точкуване включва отделни измервания на тежестта на нараняване (диапазон 1–4, с 1 = нормално и 4 = тежко) в дясно и ляво бяло, базални ганглии, кора, мозъчен ствол и малкия мозък. Резултатите от тези компоненти се събират, за да се получи общият резултат за нараняване. Общата оценка на нараняванията е оценена по следния начин: "няма" = 48; "Умерено" = 49 - 59; "Умерено" = 60-80; "Сериозно" => 81.

Фармакокинетичен анализ

Нивата на серум, урина и CSF са получени за измерване на концентрациите в Darba (0,2 ml плазма, 1-2 ml урина и 0,2 ml CSF) и са анализирани чрез Quantikine IVD Human Epo Immunoassay ELISA (R&D Systems, Minneapolis, MN). . описано (25, 27). За да се избегнат прекомерни загуби на флеботомия, в това проучване е използвано рядко вземане на проби: серум е получен от малки деца преди приложение на лекарството (изходно ниво) на 4, 12, 24 и 60 часа или дори от пациенти на изходно ниво 4, 18, 36 и 72 часа след приложението на първата изследвана доза. След втората доза серумни проби са получени след 12 и 24 часа (пациенти с нечетен брой) или след 18 и 36 часа (пациенти с четен брой). След това профилите от двете групи бяха използвани заедно в популационен метод за определяне на пълния фармакокинетичен профил на Darbe. Урината се събираше на всеки 6 часа през първите 24 часа от живота. И накрая, CSF се получава само при клинични показания на гръбначния мозък. Кръвна проба за измерване на Darbe също е получена в рамките на 15 минути от събирането на CSF, за да се оцени съотношението CSF: плазма.

Количествено определяне на пробите

Към всяка стандартна крива беше добавен претеглен (1/2) квадратичен регресионен модел. Всяка отделна извадка се определя количествено чрез интерполация и след това се усредняват дубликати. Ако пробите бяха оценени за повече от 1 ден, всички ямки бяха осреднени за окончателно количествено определяне на пробата. Дубликати в стандартната крива, които са имали коефициент на вариация през деня> 0, 10 или проби, които имат коефициент на вариация през деня или между дни> 0, 10, са изключени от анализа. Освен това стандарти, които не отговарят Насоките на FDA (± 20% за долната граница на количественото определяне, ± 15% за всички останали), не бяха включени в стандартната крива.

Фармакокинетично моделиране и статистически анализ

Неразделен подход, използващ Phoenix WinNonLin, версия 5.1 (Pharsight, Mountain View, Калифорния) и R 3.0.2 (R Foundation for Statistics Computing, Виена, Австрия) беше използван за оценка на фармакокинетичните параметри в Дарба. Средната концентрация на Epo от плацебо групата във всеки момент от време се изважда от всеки пациент, лекуван с Darbe, за да се изолира фракцията от концентрацията на еритропоетин, която се дължи на приложението на Darbe. Площта под кривата концентрация-време, екстраполирана до безкрайност (AUC inf) (изчислена с помощта на логаритмичния линеен трапецовиден метод), полуживотът (t 1/2) и средното време на престой в групите за лечение на Darba бяха изчислени за първата и втората доза. Максималната плазмена концентрация (Cmax) и клирънсът (CL) са определени за първата доза само поради ограничени времена за вземане на проби след втората доза. Площта под кривата на скоростта на отделяне на урина от 0 до 24 часа (AURC 0-24) беше определена за всяка третираща група за първата доза. Сумата по ранга на Wilcoxon е използвана за сравняване на фармакокинетиката на Darbe между лекуваните групи. P стойност