PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation) е международна организация с нестопанска цел, която има за цел да започне проучвания, които анализират ефикасността и безопасността на лекарствата, качеството на живот и резултатите от лечението при деца с ревматични заболявания. Оказва съдействие и координация при тяхното изпълнение, оценка и публикуване. Дейността на PRINTO е също така да представя детските ревматологични заболявания пред професионалната и непрофесионална общественост и да публикува актуална информация и съвети на своя уебсайт. Ще изброя някои от споменатите заболявания в следващата статия, информация за други може да се прочете на официалния уебсайт PRINTO. (1.2)
Болест на Бехчет (синдром)
Болестта на Behcet или синдромът на Behcet (BCH) е системен васкулит с неизвестна етиология. Той е кръстен на турски лекар, професор Хулус Бехчет, който го е описал през 1937 г. Географското разпространение на болестта е свързано с историческия Път на коприната. Най-често се среща в Далечния изток (Япония, Корея, Китай), Близкия изток (Иран) и Средиземноморието (Турция, Тунис, Мароко). Разпространението на болестта сред възрастното население е 100-300 случая/100 000 жители в Турция, 0,1/100 000 жители в Япония и 0,3/100 000 жители в Северна Европа. Няколко случая са регистрирани и в САЩ и Австралия.
BCH при деца е рядко заболяване, дори при високорискови популации. Само около 3 - 8% от всички случаи отговарят на диагностичните критерии преди 18-годишна възраст. Възрастта на началото на заболяването е предимно 20-35 години. Той е разпределен равномерно между половете, но проявите са по-тежки при мъжете.
Етиологията е неизвестна, очаква се влиянието на генетичното предразположение (връзка с HLA B51), особено в случаите на ранно начало и при пациенти от Средиземноморието или Далечния изток. Вече е регистрирано семейно събитие. (1, 3, 4)
Клинична картина
Язви в устната кухина: тези лезии са почти винаги налични и са първоначален симптом при около 2/3 от пациентите. Повечето деца развиват множество малки язви, които не се различават от нормалните афтозни лезии. Големите язви са по-рядко срещани и са склонни да бъдат по-трудни за лечение. Те могат да присъстват като:
- малки афти - с диаметър по-малък от 10 mm, на групи по страничната и вентралната част на езика и устната основа,
- големи афти - с диаметър над 10 mm, които са по-дълбоки от малките афти и са склонни да зарастват чрез белези,
- херпетиформни язви - с многобройни прояви в групи и тенденция към сливане в по-големи язви с неправилен ръб.
Генитални язви: при момчетата язви се появяват главно на скротума и по-рядко на пениса, при момичетата на срамните устни. При възрастни пациенти почти винаги се лекува с белег. Тези язви са подобни на язви в устната кухина. По-редки са преди пубертета. Момчетата също са склонни да имат повтарящи се орхидеи. Язвите са относително дълбоки и могат да образуват фистули в уретрата или пикочния мехур. Появата им имитира язви при няколко полово предавани болести. При около 3% от децата язви са локализирани и в долните крайници, шията и междупалцовите пространства - те продължават седмици и са много болезнени.
Нарушения на кожата: съобщава се за асоциация с HLA B12, описват се акнеподобни лезии, които се появяват само след пубертета. Проявите на еритема нодозум са по-чести при деца преди пубертета. Типична е и възпалителната реакция на кожата на малки пробиви, рани с образуване на стерилни папули към пустули (пустули на Бехчет). При момичетата на лицето и шията могат да присъстват лезии, подобни на еритема (ENL). Редките находки включват лезии, имитиращи еритема мултиформе, т.нар Синдром на Sweet и некротизиращ фоликулит.
Увреждане на очите: хипопионирит с възможна панофталмия до слепота е най-сериозната проява на заболяването. Разпространението е приблизително 50%, но се увеличава до 70% при момчетата. При повечето пациенти и двете очи са увредени, обикновено през първите три години от началото на заболяването. Типичните находки включват преден и заден увеит, васкулит на ретината.
Нарушени стави: съобщава се за връзка с HLA B27, ставите са засегнати при приблизително 30-50% от децата с BCH. Обикновено глезени, колене, китки и лакти, обикновено по-малко от 4 стави. Възпалението причинява подуване на ставите, скованост и ограничена подвижност. За щастие тези трудности продължават само няколко седмици и отшумяват спонтанно. Постоянното увреждане на ставите е много рядко при този тип възпалително заболяване.
Неврологично увреждане: неврологични проблеми могат да се появят рядко. Характерни са конвулсиите и проявите на вътречерепна хипертония. По-тежките форми са налице при мъжете. Някои пациенти могат да имат психиатрични проблеми.
Участие на кораба: Съдово засягане може да се наблюдава при около 12-30% от младежкия BCH и може да сигнализира за лоша прогноза. Вените са засегнати главно, по-малко артерии с различни размери, така че наименованието васкулит на съдове с различни размери също се използва в класификацията. (1, 3, 4) BCH се проявява главно като подкожен и повърхностен тромбофлебит.
Диагностика
Диагнозата е клинична. Също така са необходими 1-5 години, за да може едно дете да отговаря на критериите за диагностика на BCH. Понастоящем се приема система за оценяване, сумата от 3 или повече точки показва BCH.
Критериите включват:
повтарящи се орални язви (1 точка), възникващи най-малко 3 пъти за 12 месеца, които обикновено са първоначалната проява на заболяването + 2 от следните характеристики:
повтарящи се дълбоки язви на гениталиите (2 точки),
типични кожни лезии (1 точка),
увреждане на очите (2 точки),
положително бащинство (1 точка),
съдово увреждане (1 точка).
Няма конкретни лабораторни находки. Така нареченият. тест за патергия (положително е при 60-70% от пациентите). Правят се три пункции на вътрешната повърхност на предмишницата със стерилна игла и реакцията (образуване на папула към пустула) се оценява след 24-48 часа. Повишената хиперактивност на кожата може да бъде видима и след вземане на кръв и след хирургични процедури. Следователно пациентите с BCH не трябва да се подлагат на процедури, които не са необходими. (4)
Лечение
Няма специфична терапия, симптоматичната зависи от индивидуалните клинични прояви. От една страна, спектърът от пациенти с BCH са тези, които не се нуждаят от лечение, от друга страна, има пациенти с увреждане на очите, нервната система и васкулит, които може да се нуждаят от комбинирана терапия. Почти всички налични данни за лечението на BCH са от проучвания при възрастни пациенти.
Колхицин е лекарство, което се предписва за почти всички клинични прояви. Наличните проучвания показват, че той е по-ефективен при лечение на ставни прояви и еритема нодозум, отколкото при създаване на язви в устната кухина.
Кортикостероиди са много ефективни противовъзпалителни лекарства. Те се дават предимно на деца с очи, ЦНС и васкулит във високи дози (1-2 mg/kg/ден). Ако е необходимо, те също могат да получават болус интравенозно във високи дози - 30 mg/kg/ден (три дни подред). Кортикостероидите могат също да се прилагат локално върху язви в устната кухина и върху очите.
Имуносупресори се прилагат при деца с тежка форма на заболяването, главно при увреждане на окото, кръвоносните съдове и важните вътрешни органи. Те включват азатиоприн, циклоспорин А и циклофосфамид. (1)
Болест на Blau (синдром) - ювенилна саркоидоза
Болестта на Blau или синдромът на Blau е наследствено заболяване. Пациентът страда от комбинация от дерматит, артрит и увеит. Други органи могат да бъдат повредени и може да се появят епизоди на треска от време на време. Синдромът на Blau е термин, използван при фамилни форми на заболяването, но могат да се появят и спорадични форми, известни като саркоидоза с ранно начало (EOS).
Честотата е неизвестна. Това е много рядко заболяване, което засяга пациенти в ранна детска възраст (най-вече преди 5-годишна възраст) с лоша прогноза без лечение. Тъй като генът, отговорен за заболяването, е известен, той се диагностицира много по-често.
Отговорният ген е NOD2 гена (синоним на CARD15), кодиращ протеин, който играе роля в възпалителния отговор. Мутацията се проявява чрез хронично възпаление с образуване на грануломи в различни тъкани и органи на тялото, което може да наруши нормалната им структура и функция.
Унаследява се автозомно доминиращо. При спорадичната форма на заболяването - EOS - генната мутация се среща само при детето, родителите са здрави.
Клинична картина
Основният симптом на заболяването е клинична триада - артрит, дерматит и увеит. Първият симптом е типичен обрив с малки кръгли лезии, които са светлорозови, кафеникави до интензивно червени на цвят. Артритът е най-честата проява, която започва през първото десетилетие от живота. В началото на трудностите ставата се подува, като същевременно се поддържа инерция. С течение на времето деформациите и ерозиите могат да се развият като импулсни ограничения. Увеитът е най-сериозната проява, често свързана с усложнения (катаракта, повишено вътреочно налягане). (5)
Диагностика
Клинично подозрение: в типична триада - става, кожа, око. Необходима е и подробна фамилна анамнеза, тъй като заболяването е много рядко и се наследява предимно автозомно доминиращо.
Доказателства за грануломи: Наличието на типични грануломи в засегнатата тъкан е от съществено значение за диагностицирането на синдрома на Blau/EOS. Грануломите могат да се видят в проба от биопсия на кожата или възпалена става. Необходимо е да се изключат други причини за грануломатозно възпаление като туберкулоза, имунодефицит и други автовъзпалителни заболявания, като някои васкулити.
Генетично тестване: през последните години беше възможно да се извърши генетичен анализ, фокусиращ се върху наличието на мутация, която е отговорна за развитието на синдром на Blau/EOS. (5)
Лечение
Съвместните прояви често се лекуват с нестероидни противовъзпалителни лекарства и метотрексат, въпреки че неговата ефективност е по-слабо изразена при синдрома на Blau, отколкото при JIA. Увеитът е много труден за контролиране, локалната терапия (стероидни капки за очи или локални кортикостероидни инжекции) може да не е достатъчна при много пациенти. Ефектът на метотрексат върху ефекта на увеит не винаги е достатъчен и пациентите също трябва да приемат перорални кортикостероиди, за да избегнат тежко очно възпаление. Цитокиновите инхибитори като TNF-α инхибитори (инфликсимаб, адалимумаб) могат да бъдат ефективни при пациенти с трудно контролируемо възпаление на очите и/или ставите, както и при пациенти с увреждане на вътрешните органи. (15)
Дефицит на антагонист на рецептора на IL-1 (DIRA)
Това е рядко генетично заболяване. За първи път описано през 2009 г., в момента има около 10 пациенти, идентифицирани по целия свят. Отговорният ген е IL1RN. Той произвежда протеин, IL-1 рецепторен антагонист (IL1-RA), който играе роля в възпалителния отговор. IL-1RA неутрализира протеина - интерлевкин 1, който е мощен възпалителен медиатор на човешкото тяло. Болестта се наследява автозомно рецесивно.
Ние познаваме DIRA само при деца. В миналото, докато лечението е било достъпно, децата са умирали преди да навършат пълнолетие. Следователно проявите на DIRA в зряла възраст все още са неизвестни. (5)
Клинична картина
Основният симптом на заболяването е възпаление на кожата и костите. Възпалението на кожата се характеризира със зачервяване на дермата, образуване на пустули и пилинг. Промените могат да бъдат видими във всяка част на тялото. Болните кожни промени могат да възникнат спонтанно, но могат да се влошат и от нараняване. Само установените интравенозни канюли водят до локални възпалителни промени. Много кости могат да бъдат засегнати, с изключение на крайници и ребра. Възпалителните промени са предимно в периода, който е много чувствителен към болката. Възпалението в областта на ставите не е типично изображение на DIRA, но деформираните нокти са типични.
Лечение
DIRA не може да се лекува с противовъзпалителни лекарства. Високите дози кортикостероиди могат частично да отслабят симптомите на заболяването, но обикновено с цената на страничните ефекти. Може да се наложи обезболяващо лечение, за да се повлияе костната болка, поне докато лечението с анакинра стане ефективно. Anakinra е индустриална версия на IL-1RA, протеин, който липсва на пациенти с DIRA. Ежедневното инжектиране е единствената ефективна терапия с DIRA. Това компенсира дефицита на нативния IL-1RA и болестта става контролируема. (15)
Заключение
Редките заболявания в детската ревматология принадлежат към група заболявания, чиято причина е неизвестна или е открита сравнително наскоро поради напредъка в генетиката или имунологията (Таблица 1). Съществуват редица от тези заболявания, но в момента те вероятно са недостатъчно диагностицирани именно поради изменчивостта на клиничните прояви, които изкушават лекарите да мислят за други, по-често срещани заболявания.