Повтарящото се повръщане или регургитация на слюнката е често срещан проблем при децата, особено при кърмачетата.
Още през 17 век никой по-малък от Шекспир не е писал за деца, които „крещят“ на гърдите на майка си в драматичната си пиеса „Както ти харесва“. Този проблем постепенно беше привлечен от лекарите.
Описание на заболяването
Връзката между GER (гастроезофагеален рефлукс) и белодробна болест вероятно е описана за първи път от швейцарския Mermod през 1887 г. През 1967 г. Urschel и Paulson споменават връзката между GER и бронхиална астма. След няколко корекции се съобщава, че честотата на ГЕР при деца е 1: 500. По време на развитието мускулната структура на хранопровода постепенно се променя от напречно набраздени в горната част през смесени до гладки мускули в долната част. Напречно набразденият мускул образува горния сфинктер на хранопровода, а в долната част долният сфинктер се формира от три слоя гладък мускул. По този начин първоначално контролираната от волята дейност се променя на автоматична.
Функцията на хранопровода се характеризира с циклична перисталтика, която има прочистваща функция. Горният сфинктер образува напречно набразден мускул, който е дълъг 1 - 3 см, а постигнатото налягане на свиване е 100 - 130 см от водния стълб. Когато се оценява рефлуксът, е необходимо да се разграничи дали това е нарушение на горния или долния сфинктер или нарушение на инервацията на централния, респ. местен по природа.
Инервацията на хранопровода се осигурява от външната и вътрешната система. Външният се контролира от центъра за преглъщане, който се активира от импулси от мозъчната кора и периферните рецептори. Той е отговорен за правилната координация на преглъщането. Долната част се инервира от нервни снопчета, действащи в чревната система. При незрели деца функцията на долния езофагеален сфинктер е незряла.
Много бебета със симптоми на слюноотделяне, „примигване“ и атонично повръщане, както и неспокойни бебета, са показани за преглед на пациентите за ГЕР. Съзряването на DES (долния езофагеален сфинктер) обикновено е до 8-10-месечна възраст. След този период според повечето автори ГЕР се счита за болестна. Причините за ГЕР постепенно се разпространяват от механични до нарушения на нервната система (холинергични и адренергични), по-късно нехолинергични и неадренергични механизми. Напоследък е потвърдено участието на вещества, регулиращи дейността на лигавичните повърхности.
Долна функция на сфинктера
Операцията на т.нар DES-кардия, т.е.долният сфинктер, засяга топографските условия в долната част на хранопровода. В допълнение, кардио-увеличаващи вещества, невротрансмитери, алфа симпатомиметици, холинергици, антихолинестераза и други: хистамин, алкализиране на стомаха, протеинова диета и други подобни. Гастроезофагеалният рефлукс се появява най-често около 4 часа сутринта.
Клиничен курс и диагностика
GER причинява редица симптоми, които зависят от възрастта на детето, а също и от естествената променливост на хода и клиничните прояви. Повечето условия на рефлукс се губят между 6-ия и 12-ия месец от живота на детето. Симптомите, появяващи се след 18-ия месец от живота, могат да се считат за вродени - патологични. В първата фаза, през първата година от живота на детето, могат да се появят повече или по-малко значими симптоми, като повръщане, регургитация на слюнка или връщане на усвоената храна в устната кухина.
Във втората фаза могат да се появят или да не се появят други симптоми. В третата фаза (дори след много години) симптомите могат да се върнат, но този път като признаци на усложнения като езофагит или стеноза. Връщането на храната (регургитация) може да се случи при до 40 процента, респираторни симптоми и плач или писък повече от един час след хранене при 17 процента, сингултус (изчакване) при 36 процента, повръщане при 10-90 процента.
Повръщането може да има различен характер от атоничен до масивен (пропулсивен) при синдром на Roviralt-Astoul. При повръщане, обикновено миришещо на киселина, може да има примес на жлъчка и слуз. Повръщането може да доведе до големи загуби на погълната храна, а детето отслабва и не процъфтява въпреки високия апетит. В екстремни случаи може да се развие картина на рахит (рахит), съдържанието на стомаха да се вдиша и дихателните пътища да развият симптоми. Настъпват контракции на бронхиалните мускули, както при астма, ларингит, отит, синузит. Белите дробове на малките бебета могат да развият рентгеново изображение, подобно на т.нар бронхопулмонална дисплазия. При по-големи деца това може да доведе до тежка, тежка кашлица. При малки деца се появяват пресипналост, хриптещ бронхит и тежки белодробни инфилтрати.
SIDS, кръв в изпражненията и психотични състояния
Една от проявите е усещане за лош вкус в устата (цианоза) при хранене, кашлица, кашляне на кръв (хемоптиза), повишена температура, задух и задушаване. При малки деца могат да се появят симптоми, водещи до внезапна детска смърт (близо до пропускане на SIDS). Повтаряща се пневмония (пневмония), фиброзни промени в белодробния паренхим. Има и прекомерно гаргара, болезнено преглъщане (одинофагия). Когато се развие езофагит, болезнените симптоми се увеличават. Може да се появи рефлексен бавен сърдечен ритъм (брадикардия) или подобни на астма симптоми - хрипове.
В случай на пренебрегвани прояви на заболяването също се появява повръщане на кръв или високо съдържание на кръв в изпражненията. При загуба на протеин ентеропатия се появява желязодефицитна анемия. Може да възникне лумбално стесняване на хранопровода. Специална проява на трудния ход на ГЕР е т.нар Синдром на Sandifer-Sutcliff. Характеризира се със специално накланяне и изкривяване на главата, гастро-езофагеален рефлекс, езофагит и желязодефицитна анемия (сидеропенична анемия). Все още не е обяснен механизмът за характерното усукване на главата.
Очаква се принудителна (анталгична) поза в болезнено отражение. Поради честите психотични състояния, пациентите се насочват към психиатрия и лечението на заболяването се забавя. При възрастните т.нар Хранопровод на Барет, който е класифициран като предраков, ако не се лекува. Като част от ефективната диагностика на заболяването са разработени „въпросници“, някои от които са подходящи както за възрастни, така и за деца. Показанията при деца са: шумно, издишано дишане (стридор), повтарящо се възпаление на средното ухо, ларинкса и синусите (ларингит, отит, сиснузит), гаргара, повръщане, кашлица (често се влошава след хранене или легнало положение), хронично хъркане, апнея, гърчове, конвулсии, неуспех да процъфтяват, разлагащи се зъби и лош дъх.
Физическо изследване
Модифицирано според Stein от 1995 г .: