Министерството на здравеопазването на Словашката република съгласно § 45, ал. 1 буква в) от Закон 576/2004 Coll. относно здравните грижи, услугите, свързани с предоставянето на здравни грижи и относно измененията на някои закони, изменени, издава стандартна процедура
Клиничен стандарт на физиотерапия при стресова инконтиненция при жени
Дата на първото подаване в
Дата на влизане в сила
Комисия на Министерството на здравеопазването на Словашката република за ŠDTP
одобрение от министъра
здравеопазване SR
10 декември 2019 г.
Автори на стандартната процедура
Автори
док. Докторска степен Магдалена Хаговска, д-р, сертификат MDT., Проф. MUDr. Д-р Ян Свихра.
Професионална подкрепа за създаване и оценка на стандартна процедура
Сътрудници и рецензенти: членове на професионални работни групи за създаване на стандартни диагностични и терапевтични процедури на Министерството на здравеопазването, основните експерти на Министерството на здравеопазването на Словашката република; членове на съответните комисии на Словашкото медицинско дружество; интердисциплинарни професионални общества; професионален екип по проекта на Министерството на здравеопазването на Словашката република за ŠDTP и пациентски организации, обхванати от AOPP в Словашката република
Професионални координатори: MUDr. Питър Бартоň; проф. MUDr. Мариана Мразова, д-р, MHA; MUDr. Štefan Laššán, д-р. MUDr. Д-р Йозеф Калужай; проф. MUDr. Йозеф Шувада, д-р, MPH, MBA
членове на Комисията на Министерството на здравеопазването на Словашката република за ŠDTP: PharmDr. Мириам Вулевова, MBA; док. MUDr. Д-р Адриана Липтакова PharmDr. Д-р Зузана Батова; MUDr. Беата Хавелкова, MPH; MUDr. Мартин Вочян; проф. MUDr. Йозеф Холоман, CSc. док. MUDr. Мартин Хрубишко, д-р, Мим. проф.; MUDr. Ладислав Шинкович, д-р, MBA; проф. MUDr. Ивица Лазурова, д-р; MUDr. Д-р Робърт Хил; MUDr. Андрей Златош; Докторска степен Мария Левйова; проф. MUDr. Мария Шустрова, CSc.; MUDr. Жана Келеменова; Ing. Д-р Жана Нетриова MPH; Mgr. Рената Попундова; Mgr. Катарина Мажарова; MUDr. Йозеф Калузай, д-р Питър Бартоň; Доцент доктор; MUDr. Štefan Laššán, д-р. проф. MUDr. Мариана Мразова, д-р, MHA; проф. Докторска степен Д-р Моника Янкечова, MHA; проф. MUDr. Йозеф Шувада, д-р, MPH
Техническа и административна поддръжка
Подкрепа за развитие и администрация: Mgr. Zuzana Kuráňová; Ing. Барбора Валова; Mgr. Milaudmila Eisnerová; Mgr. Mário Fraňo; JUDr. Марсела Вирагова, MBA; Ing. Марек Мато; проф. PaedDr., PhDr. Д-р Павол Томанек; JUDr. Ing. Д-р Жолт Маня; Mgr. Сабина Бредова; Ing. Mgr. Лилиана Хускова; Ing. Зузана Полакова; Mgr. Томаш Хорват; Ing. Мартин Малина; Докторска степен Катарина Гатялова, мол. Ing. Мария Синекова
Подкрепено с безвъзмездна помощ от ОП „Човешки ресурси“ на Министерството на труда и социалните въпроси на Словашката република NFP, озаглавено: „Създаване на нови и иновационни стандартни клинични процедури и въвеждането им в медицинската практика“ (код NFP312041J193)
ключови думи
стрес инконтиненция на урината, физиотерапия
Списък на съкращенията и дефиниция на основните термини
Европейско урологично общество
Международно общество за континенция
Международно урогинекологично общество
Смесена уринарна инконтиненция
Хиперактивен пикочен мехур - свръхактивен пикочен мехур
Трениране на мускулите на тазовото дъно
Стресова инконтиненция на урина - стресова инконтиненция на урината
Спешна уринарна инконтиненция - спешна инконтиненция на урина
Оценка на качеството на доказателствата, силата на доказателствата и препоръки
Оценка на силата на доказателствата (във връзка с EBM) :
A: Горната препоръка се подкрепя от преки научни доказателства, правилно проектирани и проведени от контролирани проучвания, предоставящи статистически резултати, които последователно подкрепят препоръката
Б.: Препоръката се подкрепя от преки научни доказателства от добре проектирани и внедрени клинични серии, предоставящи статистически резултати, които последователно подкрепят препоръката
° С: Условната препоръка се подкрепя от косвени доказателства и/или експертни становища
Използва се като препоръка от група експерти (освен ако няма други доказателства), слабо ниво на доказателства. (мета-анализи и системни прегледи не са налични, но има определени тежести на доказателства и ŠDTP се основава на консенсуса на експертите - Съгласен II)
Компетенции
- Диагностика и посочване на вида на лечението на уринарна инконтиненция, извършено от уролог, гинеколог, урогинеколог.
Алгоритъм на пътя на пациента:
- Уролог, гинеколог препоръчва физиотерапевт за пациенти с инконтиненция.
- Необходимостта от преглед на пациента от лекар FBLR е по преценка на гинеколог, уролог.
- Физиотерапевтът извършва физиотерапевтична диагностика и интервенция. Той е професионално квалифициран за извършване на изследвания на мускулите на тазовото дъно и за определяне на целенасочена програма за упражнения.
Понастоящем проблемът с уринарната инконтиненция при жени от всички възрасти е много актуален. Инконтиненцията на урината е спонтанно, обективно доказуемо изтичане на урина, което е хигиенен и социален проблем (Haylen, 2010).
Стресната инконтиненция е неволно изтичане на урина по време на усилие, кихане и кашляне. Няма симптоми на свръхактивен пикочен мехур - спешност, никтурия, енуреза. Настъпва неволно изтичане на урина, при което интравезикалното налягане надвишава интрауретралното налягане без съпътстващо свиване на мускулите на стената на пикочния мехур. Стресната инконтиненция се причинява от внезапно повишаване на налягането в корема по време на смях, кихане и физическо натоварване. Повишаването на коремното налягане ще доведе до повишаване на налягането
в пикочния мехур физиологичната реакция на тазовото дъно е по-силно затваряне на уретрата. Недостатъчният отговор на тазовото дъно не затваря уретрата и високото налягане в уретрата изтича урина (Švihra, 2012).
Една от причините за уринарна инконтиненция може да бъде отслабването на мускулите на тазовото дъно. Най-честите причини са ситуации със значително повишаване на интраабдоминалното налягане (кашлица, запек), много
интензивна физическа активност, наднормено тегло и затлъстяване, състояния след гинекологични операции и др. (Hagovská, 2014).
Според Международното общество за континенция (ICS) методът за първи избор на лечение при стресова инконтиненция на урината е упражнението на мускулите на тазовото дъно. Този метод се основава на научни доказателства. Същността на упражнението е многократно селективно свиване на волята и отпускане на мускулите на тазовото дъно. Важно е да тренирате силата и издръжливостта на мускулите на тазовото дъно, но също така и релаксация (Bo, 2013)
Стандартизирана терминология
Симптоми на съхранение на урина ( Burkhard et al., 2018)
Ежедневно често уриниране е оплакване от повишена честота на уриниране през деня.
Никтурия е оплакване от многократно събуждане от сън през нощта за уриниране.
Спешност е оплакване от внезапно спешно желание за уриниране, което е трудно да се забави (Abrams, 2002; Švihra, 2012).
Уринарна инконтиненция е оплакване за неволно изтичане на урина.
Симптомът трябва да бъде допълнително допълнен от съответни фактори като вида на уринарната инконтиненция, нейната честота, тежест, задействащи фактори, начини, по които пациентът се стреми да предотврати уринарна инконтиненция, социално въздействие, въздействие върху хигиената и качеството на живот и дали индивид пожелава на нещата да помогнат. Изтичането на урина не трябва да се бърка с изпотяване или вагинално отделяне.
Стресова инконтиненция на урината: оплакване от неволно изтичане на урина при натоварване, кихане, кашлица. Спешна уринарна инконтиненция: Оплакване от неволно изтичане на урина по време на извънредна ситуация или непосредствено след нея.
Смесена уринарна инконтиненция: оплакване от неволно изтичане на урина, придружено от спешност, но също и в случай на усилие, кихане или кашлица.
Стандартизация на терминологията на функциите и дисфункцията на мускулите на тазовото дъно (Messelik et al., 2005; Bo et al. 2016).
Визуална инспекция
Повишаване на перинеума - е вътрешното движение на вулвата, перинеума и ректума.
Упадък на перинеума - е външното движение на вулвата, перинеума и ректума. Той се оценява в стаята и в пресата. Често пациентът изтласква PD, вместо да свива мускулите.
Повишена мускулна активност на съседни мускули - едновременно свиване на съседни мускули, което не е желателно по време на свиване на PD мускулите. напр. м. rectus abdominis, m. адуктори, m. глутеус максимус.
Дигитална палпация
Контрол на волята на PD мускулите - означава, че пациентът е в състояние да свие мускулите на PD при поискване. Усеща се като натиск и удар под пръстите на проверяващия. Тя може да бъде: никаква, слаба, нормална и силна .
Контролирана от воля релаксация на PD мускулите - означава, че пациентът е в състояние да отпусне мускулите на PD при поискване след извършване на тяхното свиване. PS мускулите се връщат в първоначалното си състояние след свиване. Релаксацията на волята може да отсъства, да е слаба или пълна .
Неволно свиване на PD мускулите може да възникне по време на повишаване на интраабдоминалното налягане, напр.
кашлица за предотвратяване на изтичане на урина. Може да присъства или да отсъства.
Неволно отпускане на мускулите PD е релаксация, когато молим пациента да бута като при дефекация.
Може да присъства или да отсъства.
Тазовото дъно неспособно да се отпусне - означава, че по време на палпация не е налице люфт или без люфт
мускулна релаксация PD.
Тазовото дъно неспособно да се свие - означава, че по време на палпация не е налице люфт
и неволно свиване на PD мускулите.
Тазовото дъно неспособно да свива и отпуска - означава, че по време на палпация няма вол и неволно свиване и отпускане на PD мускулите.
Възможно е да има осезаеми разлики от дясната и лявата страна, предната и задната част на PD мускулите.
PD функция на мускулите
Нормална мускулна функция PD - е ситуация, при която мускулите на PD могат да се свиват и да се отпускат доброволно и неволно. Свиването на волята е нормално или силно. Релаксацията на волята е пълна. Налице са неволно свиване и отпускане.
Хиперактивни мускули PD - е ситуация, при която мускулите на PD не са в състояние да се отпуснат. Те се свиват, дори ако е необходима релаксация, напр. по време на уриниране и дефекация. Той причинява проблеми с отделянето, диспареуния, това е липсата на релаксация на волята.
Недостатъчно активни PD мускули - е ситуация, при която мускулите на PD не могат да се свиват.Това причинява инконтиненция в урината или изпражненията и пролапс на тазовите органи. Това е отсъствието на доброволно и извънкласно съкращаване на PD мускулите.
Дефектни мускули PD - е ситуация, при която мускулите на PD не са в състояние да се свият или да се отпуснат.
Тази стандартна процедура е разработена методологично, като се използва подходът за адаптиране на международни и особено европейски клинични процедури (а именно изброени в библиографията). Поради тази причина не посочваме имплицитно тежестта на доказателствата на всички места, само когато е уместно от гледна точка на промяна на тежестта на доказателствата в контекста на най-новите знания и промени в сравнение с приетите международни процедури.
В рамките на превенцията на SUI е важно да се идентифицират рисковите фактори, които включват постоянно, интензивно и често повишаване на вътрекоремното налягане в ситуации като физическа активност, кашлица и др. Тези ситуации могат да допринесат за претоварване и съответно за дисфункция на мускулите на PD. (Bo, 2010, Hagovská, 2017, 2018, Simeone et al. 2010, Fozzatti et al., 2012, Poswiata et al., 2014, Almeida et al., 2015). Препоръчва се превантивна физиотерапия с правилно активиране на мускулите на PD .
Наднормено тегло и затлъстяване - повишаване на интраабдоминалното и интра-пикочния мехур налягане. Прекомерното количество мастна тъкан изтласква и следователно отслабва структурите на тазовото дъно. Стресната уринарна инконтиненция се среща 4,2 пъти при затлъстели жени и спешно 2,2 пъти по-често (Švihra, 2012, Hagovská, 2018, Buková, 2017). Като част от превенцията на SUI при жени с наднормено тегло и затлъстяване се препоръчва намаляване на теглото и адекватна физическа активност.
Други рискови фактори
Задръстване засяга механизма на инконтиненция по няколко начина, например чрез механично натискане на изпражненията върху структурите на тазовото дъно, възможно увреждане на пудендалния нерв при многократно натискане върху изпражненията.
Бронхиални и белодробни заболявания, които повишават интраабдоминалното и интравентрикуларното налягане (Švihra, 2012).
Други рискови фактори за SUI:
Възраст е един от основните рискови фактори, поради което инконтиненцията е най-често срещана при възрастното население. Свързано е с морфологичните и функционални промени в долните пикочни пътища (Milsom, 2009).
Има значителен ефект върху развитието на уринарна инконтиненция брой раждания, начин на раждане, тегло на плода и продължителност на раждането. Съществува значително по-висок риск от стрес инконтиненция по време на вагинално раждане, особено след хирургически форцепс или доставка на VEX. Стресната инконтиненция на урината също е често срещана по време на бременност, по-рядко е честотата на инконтиненция след цезарово сечение.
Друг рисков фактор е операции в малка зона на басейна . Хистеректомията може да доведе до денервация на пикочния мехур или дисфункция на мускулите на тазовото дъно (Švihra, 2012).
Неконтролируемите рискови фактори включват генетични фактори . Инконтиненцията засяга жените по-често (Ďurišová, 2008).