Варфарин е изпитан във времето перорален антикоагулант, който предлагаме на пазара от около 50 години. Неговите критерии за индикация са основно превенцията и терапията на тромбоемболични усложнения.
Първоначално използвани като отрова на гризачи, терапевтичните ефекти са разкрити - както при много други лекарства - повече или по-малко случайно. Предотвратяването на появата на емболия в белите дробове, мозъка или друг съд в тялото често е от съществено значение за осигуряване на живота на пациента, в противен случай това значително ще подобри качеството на оцеляване. Неговите безспорни предимства са много ниска цена, добра наличност, сложни схеми на терапия и много добра толерантност към пациента. Основният му недостатък е, че въпреки спазването на препоръчаните режими на терапия, някои пациенти (до една пета) не успяват да „коригират“ лечението. Въпреки обичайната дозировка, има признаци на предозиране или, обратно, недостатъчно дозиране.
Сянката на антикоагулантното лечение с варфарин е и взаимодействието му с хранителни съставки и лекарства, които влияят на стабилните стойности на INR. Следователно е необходимо пациентът да се наблюдава на редовни интервали.
Нови орални антикоагуланти и техните плюсове и минуси
Тези дефицити на варфарин се стремят да премахнат новите перорални антикоагуланти (NOAK). Първоначалният ентусиазъм за въвеждането им в терапията беше голям. Пациентите не трябва да спазват някакви специални диетични мерки, необходимото наблюдение е минимално, така че лечението е наистина комфортно. Но всяка монета има гърба и лицето си. Първият недостатък на NOAKs е тяхната цена, която надвишава цената на адекватна доза варфарин с повече от двадесет пъти. Въпреки че сме съгласни с критиците, които казват, че не трябва да гледате цената за по-добро лечение, стигнахме до още един елемент, който благоприятства варфарина.
Варфарин и антидот
От началото на терапията с варфарин е известен неговият антидот - витамин К, който се предлага в орална и венозна форма. При NOAK антидотите са все още в етап на изследване, което означава, че лечението на кървене след предозиране е само симптоматично. Лекарите, които са се занимавали с такива случаи, описват кървенето като тежко, дифузно, практически неудържимо. Интернистите също могат да добавят доклад за случай на потискане на костния мозък, докато невролозите могат да добавят вътремозъчен кръвоизлив. Много от ранните ентусиасти на NOAK вече са по-предпазливи. На практика все по-често се сблъскваме с мнението, че поне до откриването на антидоти за NOAK е по-добре да се използва лекарство, чийто ефект може да бъде контролиран.
Познаването на полиморфизмите - основата на ефективната фармакогенетика
Третият фактор, който връща варфарина в игра, е откриването на нови полиморфизми, които индивидуално определят чувствителността и скоростта на метаболизма на неговата молекула при индивида. Наличието на генетични полиморфизми е очевидно веднага след започване на антикоагулантна терапия. Цената на месечното лечение с NOAK е около 70 евро (в зависимост от вида на посоченото вещество), годишните разходи за застрахователната компания са около 840 евро на пациент. Лечението с варфарин струва около 40 евро годишно (изчислено при доза от 10 mg на ден, така че цената е дори по-ниска при по-ниски дози). Цената на фармакогенетичния тест е приблизително 100 евро, което представлява около месец и половина плащане от NOAK на застрахователната компания. Ако пациентът може да се приспособи към варфарин, финансовата възвръщаемост от генетичните тестове е много бърза.
В ситуация на модел, генетичните полиморфизми трябва да бъдат определени преди започване на лечение с варфарин. Въпреки това, те определено трябва да бъдат изследвани при пациенти с променлив INR, след като сме изключили по-значими хранителни грешки на пациента. Не трябва да се случва пациентът да получава по-скъпи лекарства, само защото е недисциплиниран в диетата си.
Генетично тестване
Мутациите в два гена, участващи в метаболизма на варфарин, почти винаги са отговорни за атипичния отговор на варфарин. Това са VKORC1 (ген на варфарин К редуктаза) и CYP2C9 (ген на цитохром P450). Мутиралите гени са по-чувствителни към варфарин и дозата на лекарството трябва да бъде намалена, а разликата от препоръчаната доза може да бъде много значителна - до пет пъти. Тези гени са мутирали при приблизително 20% от пациентите.
Резултатите, получени чрез генетични тестове, се интерпретират най-добре с помощта на програмата www.WarfarinDose.com, която е свободно достъпна в Интернет. Според авторите тази програма, работеща със съответните генетични тестове, е в състояние да създаде до 95% от пациентите в риск.
Заключение
Ако определянето на генетични полиморфизми стане рутинно, лечението с варфарин може да се конкурира успешно с нова антикоагулантна терапия в продължение на много години напред.
Кратки инструкции за използване на ВарфаринДозиране
Редовете по-долу ще ви позволят бързо да навигирате в програмата. (Щракнете върху стрелките, за да видите действителните опции за въвеждане на данни.)
Първата част на програмата (първоначална информация) изисква само информация за това дали пациентът вече е на варфарин и ако да, колко дни е бил лекуван. Не е необходимо да приемете предизвикателството да участвате в клинично проучване в дома, което ще подобри програмата. Също така не е нужно да щраквате върху Код на пациента и Клиничен имейл. Стигаме до следващата част на програмата чрез Продължи.
Част втора от програмата (задължителна информация за пациента) ще ви попитам на анамнестична информация за пациента: възраст, пол, раса (има расови разлики в метаболизма на варфарин), тегло, височина, пушене, лекарства, наличие на чернодробно заболяване. Линия Индикация ни позволява да определим болестите, които причиняват варфаризация на пациента. Не забравяйте да попълните незабавното (изходно ниво 0.75 - 1.4) и задължителното (Target) INR (обикновено 2.5). Програмата приема разделянето на десетичните знаци само с точка, а не с десетична точка.
Третата част на програмата (генетична информация) изисква вмъкване на генетични резултати. Тази част се състои от седем реда. Резултатите в редовете, маркирани със стрелки, са от практическо значение 1 (VKORC1), 4 (CYP2C9 * 2), 5 (CYP2C9 * 3), които представляват повече от 95% от променливостта на метаболизма на варфарин. Въведете информацията, предоставена от медицински лаборатории Alpha, в тези кутии (виж таблица 1).
Резултатите, предоставени от нашата лаборатория, съответстват на възможностите, дадени в таблицата. Оставете Не е налично/в очакване на редове 2, 3, 6 и 7 (мутации, които все още не са рутинно изследвани), които не са обозначени със стрелки. Не забравяйте да щракнете върху полето отляво под таблицата (Приемете условията за ползване) и след това щракнете върху червената линия Оценка на дозата на варфарин.
Ще се отвори следващата страница за нас. Тук програмата изчислява първоначалната минимална начална доза, както и поддържащата доза. Той също така ще посочи "бърза" начална доза, ако искаме да достигнем целевия INR експресивно - в рамките на два дни. Можем, но не е задължително да приемаме други колони от програмата, където авторите ни канят да общуваме със сървъра и да предоставяме информация за успеха на нашата настройка. В лявата част на програмата има макроси, които ще ни помогнат да се ориентираме в програмата и ще предоставим обяснения за всяко попълнено поле.