Първичната надбъбречна недостатъчност (PAI) е рядка, но сериозна причина за умора. Неразпознатото и нелекуваното води до смърт на пациента. Забавянето на диагнозата се дължи главно на факта, че симптомите (с изключение на хиперпигментацията) са неспецифични. Важно е да се мисли за тази диагноза, особено при пациенти с други автоимунни заболявания, при наличие на хиперпигментации, типични за болестта на Адисън, при необяснима загуба на тегло, хипотония, хипонатриемия, хиперкалиемия.
Първичната надбъбречна недостатъчност се определя като неспособност на надбъбречната кора да произвежда достатъчно глюкокортикоиди и/или минералокортикоиди. Възниква в резултат на увреждане на двете надбъбречни жлези от възпалителни, метастатични или дегенеративни процеси или след хирургичното им отстраняване. Това е сериозно заболяване, което застрашава живота на пациента, тъй като хормоните на кората на надбъбречната жлеза играят ключова роля в хомеостазата на енергия, сол и течности. За първи път болестта е описана от Томас Адисън през 1855 г. Според него тя се нарича болест на Адисън.
Това е рядко заболяване. Съобщаваното разпространение е 100-140 случая на милион население и честотата на 4 случая на милион население годишно в западното общество.
Етиология
Най-честата причина за PAI е автоимунното засягане на надбъбречната кора (автоимунен адреналит, до 80%), което потвърждава положителността на антителата срещу 21-хидроксилазата. Автоимунният адреналит може да възникне самостоятелно или заедно с други автоимунни заболявания като част от автоимунните полиендокринни синдроми (APS) - APS-1 и APS-2 (вж. Таблица 2). Най-честите асоциирани заболявания са автоимунни заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет тип 1, витилиго, алопеция, цьолиакия и първичен хипогонадизъм.
Втората най-честа причина е надбъбречната туберкулоза, която засяга предимно пациенти в по-слабо развитите страни.
Други причини включват СПИН, при който увреждането на надбъбречните жлези се причинява от опортюнистични инфекции, причинени от патогени като цитомегаловирус, Mycobacterium avium intracellure, Cryptococcus или сарком на Kaposi. Болестта на Адисън може да бъде причинена от надбъбречна инфилтрация при саркоидоза, амилоидоза, хемохроматоза, лимфом, метастатично злокачествено заболяване. Генетични причини са адренолевкодистрофия, вродена надбъбречна хиперплазия и хипоплазия, ACTH синдроми на резистентност.
Тъй като броят на хронично и критично болните пациенти се увеличава, нараства и броят на ятрогенните фактори, които могат да доведат до увреждане на надбъбречната жлеза - надбъбречно кървене, свързано с антикоагулантна терапия, инхибиране на синтеза на кортизол от аминоглутетимид и етомидат, активиране на метаболизма на глюкокортикоидите от антиконволюционни лекарства като антибиотици рифампицин, както и двустранна адреналектомия.
Клинична картина
Симптомите на болестта на Адисън, различни от хиперпигментацията, са неспецифични, което може да доведе до забавяне на поставянето на правилната диагноза. Често само в случай на остра, животозастрашаваща надбъбречна (Addison) криза, която произтича от ефектите на стресови фактори (травма, операция, инфекция) при неразпознат или зле лекуван хроничен хипокортицизъм. Наличието на друго автоимунно заболяване може да бъде ориентир за правилна диагноза.
Болестта на Адисън се проявява с повишена умора, слабост, мускулни болки, хипотония, загуба на апетит, болки в корема, загуба на тегло, хиперпигментация на кожата и лигавиците, депресия и тревожност. Липсата на надбъбречни андрогени води до загуба на аксиларна и срамна коса при жените. В лабораторни условия хипонатриемия, хиперакалиемия, промени в кръвната картина (анемия, еозинофилия, лимфоцитоза), по-рядко хипогликемия и хиперкалциемия.
Хиперпигментацията на кожата е характерна, но непостоянна характеристика на болестта на Адисън, открита при 95% от пациентите. Липсата на хиперпигментация не изключва диагноза. Повишена пигментация се вижда в дланите, в зони с повишено налягане (като кожни стави и гънки), белези, зърна, аксиларни и перинеални области. Мукозна хиперпигментация, т.нар „Графитни петна“ са по устните, венците и лигавицата на устната кухина.
Острата надбъбречна недостатъчност (криза на Адисън) е животозастрашаваща спешна ситуация. Трябва да се разпознае незабавно и да се лекува по подходящ начин. Проявява се с изразена мускулна слабост, тежка адинамия, водеща до пареза на крайниците, остри коремни симптоми (коремна болка, гадене, повръщане, диария), хипотония, хиповолемия, хипонатриемия, циркулаторна недостатъчност, симптоми на шок, тахикардия, сърдечна недостатъчност, треска. Първоначално е налице раздразнителност, по-късно апатия и сънливост.
Диагностика
Диагнозата на болестта на Адисън се основава на лабораторни доказателства за намален функционален капацитет на надбъбречната кора. „Златният стандарт“ за потвърждаване на диагнозата е кратък тест за стимулиране на кортикотропин (250) g). Ако това е невъзможно, ще е достатъчно предварително изследване на кортизол в комбинация с ACTH. Диагностицирането на PAI е много вероятно при серумни нива на кортизол 2 пъти над горната граница на нормата. Определянето на ренин и алдостерон може да бъде от полза, особено в ранната фаза на развитие на PAI, когато дефицитът на минералокортикоиди може да преобладава и може да бъде единственият признак. Откриваме повишена плазмена активност на ренин или нива на ренин в комбинация с (неадекватно) нормални или ниски нива на алдостерон. Намалените нива на DHEAS могат да бъдат полезни.
Използваме кратък тест за стимулиране на кортикотропин (известен също като тест за козинтропин, тест за ACTH или кратък тест за синактен), за да потвърдим диагнозата. Има няколко варианта на извършване на теста. Често се използва приложение на 250 ug кортикотропин i. в. като болусна инжекция, измерване на нивата на кортизол преди приложение, 30 и 60 минути след приложение на кортикотропин. Пиковата кортизолемия под 500 nmol/l показва надбъбречна недостатъчност.
Надбъбречната недостатъчност трябва да бъде изключена при остри пациенти с иначе необясними симптоми, предполагащи PAI, като изчерпване на обема, хипотония, хипонатриемия, хиперкалиемия, треска, коремна болка, хиперпигментация и (особено при деца) хипогликемия. В случай на тежки симптоми на PAI или в случай на криза на Адисън, ние прилагаме лечение (хидрокортизон i.v. в адекватна стрес доза) веднага след вземането на кръв, за да определим основното ниво на ACTH и кортизол. Потвърждаването на диагнозата чрез тест за кортикотропин се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента след временно прекратяване на лечението.
След потвърждаване на PAI, етиологията трябва да бъде определена. Автоимунната етиология се потвърждава от позитивността на антителата срещу 21-хидроксилаза (те са положителни при 80% от пациентите с скорошен адреналит, позитивността намалява с времето). Извършваме други специални тестове и лабораторни изследвания по отношение на предполагаемата причина за PAI. КТ на надбъбречните жлези може да разкрие инфилтративен процес или метастази.
Диференциална диагностика
Поради неспецифични прояви като слабост, умора, загуба на тегло или коремни симптоми, тя е много обширна.
Изключването на надбъбречната недостатъчност е показано в следните случаи:
- необяснима слабост, загуба на апетит, загуба на тегло,
- пигментационни промени, типични за първична надбъбречна недостатъчност,
- необяснима хипотония,
- необяснима хиперкалиемия, хипонатриемия, хипогликемия,
- системна туберкулоза или други системни инфекциозни заболявания,
- разпространено злокачествено заболяване,
- автоимунни заболявания при автоимунни полиендокринни синдроми,
- други автоимунни заболявания с минимални клинични и лабораторни съмнения.
Заключение
Болестта на Адисън е рядко заболяване и следователно рядка причина за умора. Поради своята тежест и потенциално летален ход, заболяването трябва да се вземе предвид при диференциалната диагноза и след оценка на клиничните признаци, физическите и лабораторните находки, подозрението трябва да се потвърди от гореспоменатите хормонални тестове. Ранното диагностициране и адекватно лечение на болестта на Адисън оказва голямо влияние върху заболеваемостта и смъртността на пациентите.