Птици, паднали от гнездото. В Словакия около пет хиляди деца се раждат преждевременно всяка година. Експертите буквално говорят за епидемията от преждевременни раждания. От този брой около шестстотин новородени са сред най-застрашените, те са се развили в утробата едва 32 седмици и теглото им е по-малко от 1500 грама.
Защо така? Оцеляват ли тези деца и с какви последици? Преди 20 години дете с тегло по-малко от килограм, родено преди 30-та седмица от бременността, се смяташе за неспособно за живот. Премести ли се границата между раждането и аборта? Говорим с док. MUDr. Дарина Chovancová, CSc., Ръководител на клиниката за новородени в Св. Кирил и Методий в Петржалка, Братислава.
Бременността обикновено продължава около 40 седмици. Така че кои деца смятаме за недоносени?
Според Световната здравна организация за недоносено бебе се счита всеки, роден преди края на 37-та седмица от бременността. През последните години у нас има около пет хиляди такива деца. Това означава, че докато броят на ражданията като цяло намалява, броят на преждевременните раждания нараства. И дори от групата на тези недоносени бебета, децата могат да бъдат лесно незрели, много незрели и изключително незрели.
Дори в миналото жените са раждали преждевременно, но такива подробни статистически данни не са правени. Увеличението на преждевременните раждания също не се дължи на факта, че ние оценяваме всичко това по-тревожно?
Статистиката се прави в тази посока отдавна. И очевидно броят на преждевременните раждания се е увеличил с 30 процента през последните десет години.
Защо така?
Това се дължи на демографското развитие и съвременните тенденции при вземането на решения за майчинство при жените. Възрастта на майките за първи път се е преместила от 24 на около 29 години. Много жени раждат на трийсет, тридесет и пет години. Това е не само първото дете, но и възрастта, на която жената решава да има други деца. Често срещаме факта, че днес, няколко години след първото или второто дете, раждат жени, които са създали семейство с нов партньор. По това време и двамата може вече да не са най-младите. Излишно е да казвам, че рискът от бременност се увеличава с възрастта. Освен това имаме относително голям брой жени със затлъстяване, което е рисков фактор по отношение на хода на бременността. Много от тях имат диабет, високо кръвно налягане. Освен това имаме майки със сложни хронични заболявания, които са решили, че медицината днес е на такова ниво, че може да изпълни желанието им да имат дете. Днешният начин на живот със сигурност е признак за преждевременни раждания - много стрес, нездравословна диета, малко упражнения, замърсена околна среда.
Отделна категория са бременностите от центровете за асистирана репродукция. Те обаче са автоматично рискови?
Точно. Центровете за асистирана репродукция също ще позволят на жена, която обикновено няма бебе, да забременее. Често това са гореспоменатите възрастни майки или жени, които имат някои хронични здравословни проблеми. Броят на децата, родени благодарение на центровете за асистирана репродукция, рязко се увеличава. Характерно за бременността на жената след изкуствено осеменяване е, че тя е по-често многоплодна. Това означава, че много такива жени раждат близнаци, понякога дори тризнаци. Разбира се, колкото повече бебета са в утробата, толкова по-голям е рискът те да се родят преждевременно. Според експертни анализи близнаците имат 15% шанс да попаднат в интензивното отделение след раждането, тризнаците вече имат 75%, а четворките 100%. У нас броят на многоплодните бременности се е удвоил през последните 15 години. Многоплодната бременност след асистирана репродукция обаче увеличава неонаталната смъртност до четири пъти!
През октомври имахме интервю с MUDr. Михаела Гросова, медицински директор на един от центровете за асистирана репродукция. Говорихме и за намаляване на броя на рисковите многоплодни бременности чрез въвеждане на трансфер на единичен ембрион. Има държави, дори съседна Чехия, където застрахователната компания плаща до четири цикъла на изкуствено осеменяване, ако са направени първите два единични ембриотрансфера, т.е. един ембрион е въведен в матката. Това е превенция на раждането на близнаци или дори на тризнаци.
Да, в Чешката република те го лекуваха по закон и по този начин подкрепиха въвеждането на един ембрион в матката и благодарение на това също регистрираха намаляване на преждевременните раждания след ин витро (оплождане ин витро). Обединеното кралство може да служи за пример. В Англия поставянето на единичен ембрион в матката на жената очевидно е довело до голямо намаляване на преждевременните раждания. Все още не сме го забелязали. В същото време нашите репродуктивни центрове все още не извършват толкова много процедури, колкото в развития свят.
300-годишната Editka вече е на пет години
Госпожо Мамо, не очаквате само едно!
Яйца, сперма и ембриони могат да бъдат замразени
По-конкретно, това е често срещана причина за преждевременни раждания у нас?
Много често става дума за инфекция. Много пъти благодарение на това майките буквално идват от улицата. Инфекцията е придружена от подобни възпалителни медиатори, които също предизвикват раждане. Все още имам малко освобождаване, ще ни кажат по-късно. Изхвърлянията не трябва да се подценяват, хормоните могат да бъдат обусловени, но трябва да се отбележи дали се променят. Освен това може да се контролира киселинното рН във влагалището, ако започне да се променя към алкално, бременната жена трябва да бъде проверена от гинеколог, да се направи тампон и да се започне локално лечение. Влагалището е близо до ректума и дори при нормални обстоятелства има цяла плеяда от бактерии. Проблемът е, че имунната система на бременната жена реагира на много патогени напълно различно. Това е и причината, поради която препоръчваме ваксинации срещу грип за бременни жени. Грипът също може да убие бъдещата майка.
Майка пристига с раждането, като започне през 26-та седмица от бременността. Какво ще направиш?
Всяка жена, която започне да ражда преди 28-та седмица от бременността, трябва да бъде изпратена в перинатологичен център, който в Словакия има шест. Бременните жени, изложени на риск от преждевременно раждане на възраст между 29 и 34 години, трябва да раждат на работни места, където имат и отделение за интензивно лечение. Ако жената няма време да роди директно в такъв център, бебето трябва да бъде транспортирано и това винаги е голям риск. Ние твърдим, че най-добрият транспортен инкубатор е матката на майката. Разбира се, това не винаги е възможно, защото, както вече казах, някои майки ще имат раждането си напълно неочаквано, без никакви подозрителни признаци. Често е изключително трудно да решите какво да правите след това. Единият вариант е да се опитате да спрете контракциите с лекарствата и да „дърпате“ бременността поне за няколко дни, оптимално седмици. Трябва обаче да решите дали да подготвите бебето за раждане с кортикоидни инжекции. Те се дават четири пъти на всеки дванадесет часа. Необходими са ви 48 часа, за да се приложи цялото това лечение и оптимално още 24 часа интервал от последната инжекция за кортикостероиди, за да имате време за работа.
Каква е ролята на тези кортикоиди и защо е проблем да решим дали да ги дадем на недоносена майка?
Двудневното лечение с кортикостероиди ще ускори зрелостта на белите дробове на бебето. Но това не е всичко. Също така намалява риска от кървене в мозъка, като стабилизира кръвоносните съдове на бебето. Ако това се случи, незрялото новородено има по-големи шансове, тъй като животът на незряло бебе след раждането зависи главно от способността на белите му дробове да обменят кръвни газове. Проблемът е, че тези кортикоиди действат само седем дни след приложението и не трябва да се прилагат многократно. Експертните съвети в това отношение са много предпазливи, тъй като при мишки е установено, че многократни дози кортикоиди водят до по-малки мозъчни обеми. Ние не сме ясновидци и не знаем дали майката, която ни беше доведена през 26-та седмица от бременността с настъпването на раждането, ще роди след три дни, или ще може да спре раждането с лекарства и накрая да даде раждане през 33-та седмица. Да й дава кортикоиди или не? През 33-та седмица детето им отново ще се нуждае от тях. Затова се консултираме с акушер-гинеколога относно това какво е локалното откритие, като например съкратена шийка, каква е медицинската история на майката, независимо дали има инфекция или не. Понякога можем да застанем на главите си и раждането така или иначе ще започне.
В момента страхът е главно неочаквана и развиваща се диагноза прееклампсия. Кръвното налягане на жената спада, тя започва да се подува, има белтък в урината. Ние знаем защо?
Това е много сложен въпрос, но по принцип тялото на майката изглежда започва да отхвърля плода. При нормални обстоятелства бременната жена има известна имунотолерантност към бебето, което очаква. Невъзможно е да се предскаже коя жена е склонна към него. Това състояние е много опасно както за майката, така и за детето, черният дроб и бъбреците могат да започнат да отказват и т.нар HELLP синдром. Понякога може да бъде повлияно за известно време от лекарства за високо кръвно, жената се стабилизира, за да можем поне да успеем да подготвим бебето в утробата за раждане. Въпреки това е много коварно. Тук имаме опитни интернисти, които интензивно наблюдават такава майка. Това също зависи много от седмицата на бременността, но това е като ходене по тънко въже. Понякога обаче на пръв поглед, когато влезете в болничната стая, виждате, че пациентът е болен, подут от нощта до сутринта, очите й са като прорези, тя се оплаква, че има проблеми с дишането. Майката и плодът вече не са добре и зависи от акушерите да се справят бързо.
Писах рано за 370-грамовата Editka от Záhorie, която сте запазили във вашия перинатологичен център преди седем години. Майката е развила прееклампсия.
Не обичам да наблягам на подобни записи. Защото тогава родителите ни, чието двукилограмово незряло дете умира, ни питат защо трябва да е умряло и успяхме да спасим четириграмата. Не става въпрос само за това колко тежи бебето, но и за неговата зрялост, през коя седмица от бременността е родено, което е довело до преждевременно раждане, дали сме успели да подготвим плода за раждане с кортикоиди, или е родено през перинатологичен център, дали майката има мляко ... Жената с диабет може да роди почти четири килограмово незряло новородено, което трябва да бъде реанимирано след раждането.
Знам, че неонатолозите не са склонни да говорят за това, но в днешно време границата между раждането и аборта все повече се размива. Момиче, родено през 23-та седмица, вече е оцеляло в Словакия. В същото време през 24-та седмица все още можем да направим аборт по здравословни причини. Как решавате кога раждането започва толкова скоро - да спасите или да не спасите?
Това е въпрос, който също се обсъжда горещо на професионални форуми. Понастоящем в повечето европейски държави бебе, родено след края на 24-та гестационна седмица и с тегло над петстотин грама, се счита за жизнеспособно. Тези деца обаче са изключително незрели, органите им функционират зле, така че те имат не само висок риск от смърт, но и дългосрочни последици, ако оцелеят. Честно казано, почти нито едно бебе, родено в Словакия през 24-та седмица от бременността, не е напълно здраво. Дете, родено преждевременно между 24-та и 25-та или дори 26-та седмица от бременността, е в своеобразна „сива зона“, когато не е напълно ясно дали да го спасим. Въпросът дали да го съживят или не след раждането се поставя предимно от родителите, но също така за здравните специалисти е много трудно да се реши такъв проблем.
Спасете живота с цената на слепота, глухота или мозъчно увреждане поради кървене във вентрикулите?
Няма да удължаваме страданието на детето на всяка цена, така че има много неща за разговор с родителите. Въпреки че е вярно, че в този стрес няма достатъчно време за много неща. За да разберете това правилно - ние ще осигурим грижи за всяко дете, но можем да повлияем на степента на инвазивност на отделните процедури. Последните препоръки посочват, че в такива случаи трябва внимателно да се консултират родителите и да се обмисля дали да се реанимира или да се интубира изобщо. Много деца ни го внушават сами, крещят след раждането и ни принуждават да полагаме интензивни грижи. Други не реагират на лечение, така че не обичаме да ходим на някои героични представления.
Какво правите, когато друго дете се роди преждевременно и сте сити? Кой да изключи?
Е, няма резерви. Има голям натиск върху тези легла. Кои от тях мога да изпратя от интензивното отделение в отделението? Има деца, които пускаме и те трябва да се върнат тук. Бебе, родено през 26-та седмица, все още забравя да диша, трябва да има вентилационна опора. Често търсим място за майки с непосредствено преждевременно раждане в други перинатологични центрове. Но някакъв закон на майката на Мърфи работи и тези проблемни деца обикновено се раждат на вълни. Отдавна нищо и после наведнъж. Фазите на луната и кой знае какво още вероятно влияят на това.
Невероятно е, че старият декрет от 1988 г. на списанието, че дете, родено под 500 грама, което не оцелява 24 часа, все още се счита за аборт, все още се прилага в Словакия. Така че, въпреки че е плакала, тя се е преместила, но е починала в рамките на 24 часа, тя не се счита за живородена.
У нас декретът все още е в сила, въпреки че Световната здравна организация не е съгласна с подобна дефиниция. При нашите чешки съседи, ако се роди дете, което има някакви прояви на живот, например под формата на сърдечно действие, биене на пъпна връв и други подобни, това се счита за живо раждане. Но тогава се раждат 600 грама близнаци, които умират и всеки от тях, младите родители, които нямат пари, трябва да организират погребение и да ги погребят. Да, често имаме не само изключително тъжни, но и абсурдни ситуации.
Вие също отговаряте за наркоманите в отделението за патологични новородени. Тя се промени от средата на 90-те години, когато имаше бум в това отношение, нарко сцената?
Да. В миналото имахме най-много новородени от майки, пристрастени към тежки наркотици, обикновено хероин. Днес те са по-скоро амфетамини или комбинация от няколко лекарства. Около 40-50 такива жени раждат в Словакия в рамките на една година, имаме около двадесет или тридесет от тях. Но те раждат и в други родилни болници в Братислава. Те ще дойдат, където могат. Вече познаваме някои от тях. За съжаление повечето от тези бебета попадат в сиропиталище и майките им продължават да водят рисков начин на живот. Не мога обаче да кажа, че броят на децата в тази категория ще се увеличи.
Кое лекарство е най-опасно от гледна точка на възможна вреда за детето?
Определено кокаинът има тератогенен ефект. Причинява вродени грешки в развитието. За щастие, пристрастените към кокаина, което е скъпо, имаме минимум. Повече майки са зависими от амфетамини. Обаче новородените, чиито майки употребяват социално поносими наркотици под формата на алкохол и цигари, също са явно изложени на риск.
Последващият синдром на отнемане е проблем при децата наркомани. Как го потискате?
Ако майката е пристрастена към опиатите, което лесно се открива в урината, тъй като те често лъжат, ние даваме алтернативен разтвор на опиати. Те също дават на децата метадон в чужбина. Постепенно намаляваме дозата на морфиновия разтвор, така че всъщност отделяме детето от лекарството. Това обаче не означава, че няма да дразни и няма да има проблеми много дълго време. Това е малко по-различна категория проблеми от недоносените бебета, защото на преден план е изключителна раздразнителност, проблеми с пиенето, диария, изпотяване. Освен това майките им често са заразени с хепатит В и С, имат недостатъчно лекуван сифилис, ядат зле по време на бременност, пушат и други подобни. Но след това срещате красиви тригодишни близнаци, за които знаете, че са в приемна грижа и си прекарват чудесно, въпреки че и двамата родители са били наркомани, майка сифилитичка и ние ги изплюваме в нашия отдел!
Това обаче е по-приятната страна на вашата работа?
Или идва двуметрово момче, за да ви уведоми, че е 850-грамовото бебе, което спасихме. Последния път бях в Австрия и бях спрян в магазина от родителите на петгодишно момиче, което ходи там на детска градина, рецитира стихове, бяга и няма следа от церебрална парализа. В същото време тя имаше кървене в мозъка и сериозни проблеми, прогнозата не беше добра. С тези съдби никога не знаеш предварително как ще се получи. Често сме приятно изненадани от деца, които смятахме, че би било много проблематично да се развият. Те са добре и родителите им са развълнувани. И за нас е огромно удовлетворение да правим това, което правим добре.
док. MUDr. Дарина Чованцова, CSc.
Завършила е Медицинския факултет на Карловия университет в Братислава. Започва като педиатър в детското отделение на Националната болница в Дунайска Стреда, по-късно в Стария град на Братислава, но също така и като областен лекар в поликлиника Вайнскорска. От 1987 г. работи в Неонатологичната клиника Св. Кирил и Методий в Петржалка, Братислава, където от 2001 г. е ръководител и ръководител на неонатологичната част на Перинатологичния център. Тя е регионален неонатолог на Министерството на здравеопазването на Словашката република за регион Братислава, автор и съавтор на повече от 120 публикации и научно-популярни статии. Той се подкрепя от няколко организации с нестопанска цел, миналата година беше отличен, например, в категорията Личност на гражданското сдружение Malíček, което помага на семейства на недоносени бебета.
© ЗАПАЗЕНО АВТОРСКО ПРАВО
Целта на всекидневника „Правда” и неговата интернет версия е да ви предоставя актуални новини всеки ден. За да можем да работим за вас постоянно и дори по-добре, ние също се нуждаем от вашата подкрепа. Благодарим за всяко финансово участие.