контрацепция

През 1940 г. Стърджис и Олбрайт публикуват първите открития, че интрамускулният естроген блокира овулацията при жените. Това откритие изчака още 10 години, когато бяха синтезирани първите орално активни прогестини. Тези прогестини съдържаха малки количества естрогени като страничен продукт от синтеза. Тези компоненти са били много ефективни за постигане на аменорея и предотвратяване на зачеването. По-късно произведените чисти прогестини също имат контрацептивен ефект, но причиняват нередовен цикъл и зацапване. Следователно добавянето на естрогени започва отново и по този начин се създава модерно противозачатъчно хапче.

През 1951 г. Пинкус и Чанг започват програма за разработване на контрацептивни хапчета във фондацията за експериментална биология в Уорчестър. Маргарет Сангър, председател на Международното общество за планирано родителство, изигра важна роля в този процес, създавайки фонд за финансиране на изследвания и развитие на хормонална контрацепция. Първите клинични изпитвания стартират през 1956 г. в Пуерто Рико, а контрацептивната комбинация норетинодрел + местранол и норетистерон + местранол се появява за първи път на американския пазар през 1957 г. - първо като средство за лечение на менструални нарушения, а от 1959 г. като контрацептив.

Значителни тенденции, характеризиращи по-нататъшното развитие

  1. Замяна на местранол с етинил естрадиол и намаляване на дозата на естроген. Първият препарат на Enovid съдържа 150 μg местранол, днес препаратите с доза 50 μg етинил естрадиол са изключителни, най-често използваната доза е 20 - 35 μg.
  2. Разработване на нови прогестини. Оригиналните прогестини (норетинодрел, норетистерон, линестренол, по-късно левоноргестрел) имат остатъчна андрогенна активност. Прогестините с антиандрогенна активност (ципротерон ацетат, хлормандинон ацетат, по-късно диеногест) се развиват относително скоро, последвани от прогестини с минимална - клинично незначителна - андрогенна активност (дезогестрел, гестоден, норгестимат) и накрая прогестини с антиминералокортикоиренонова активност (дроиминандоскопен).
  3. Експерименти с фазичност. Оригиналните препарати бяха монофазни - съставът на таблетките беше същият и 21-дневна пауза, последвана от 21 дни употреба. С течение на времето беше тествано различно фазиране на съотношението естроген към прогестин - двуфазните формулировки съдържаха същото количество естроген и количеството на прогестините се увеличи през втората половина на цикъла. Трифазните препарати имат по-висока доза както на естроген, така и на прогестин в сравнение с първата третина от цикъла, през третата трета от цикъла дозата на естроген отново е по-ниска, а дозата на прогестин е още по-висока (най-точно имитираща хормонални промени в естествен цикъл), с последователни препарати, съдържащи само естрогени през първата половина. Тези продукти са изтеглени от пазара в началото на 70-те години поради увеличената честота на рак на ендометриума. В момента отново преобладават монофазните препарати, които също се използват в така наречените дълги цикли.
  4. Постепенно знание, че комбинацията естроген-гестаген има не само рискове за здравето, но и ползи за здравето. С намаляването на дозата на естрогена повечето рискове намаляват и повечето ползи остават. Днес научната общност знае, че (поне при здрава жена) защитните ефекти на контрацепцията далеч надвишават потенциалните рискове.
  5. Парентерални форми на хормонална контрацепция - предлага се под формата на инжекционни, трансдермални, вагинални и подкожни импланти. Доминиращата полза от тези методи се счита за пропускане на необходимостта от ежедневно приложение и по този начин елиминиране на възможни грешки на потребителите.
    В бившата Чехословакия първият препарат на комбинирания хормонален контрацептив Антигест (100 ug местранол + 5 mg метенманидон ацетат) стартира през 1965 г. До края на 80-те години вътрешните препарати (Антигест В, Биогест, Норбиогест и Неогест) преобладават на Пазарът. След 1990 г. на словашкия пазар се появява широка гама от препарати.

Механизъм на действие на хормоналната контрацепция

Основният ефект на хормоналната контрацепция е блокадата на овулацията. Синтетичните хормони влияят на хипоталамо-хипофизния център чрез отрицателна обратна връзка. Механизмът на действие е троен: директно инхибиране на импулсната секреция на GnRH, намаляване на чувствителността на хипофизата към GnRH, последвано от намаляване на секрецията на FSH и блокиране на повишаването на LH в средата на цикъла. Последицата от тези промени е ановулаторният цикъл. Надеждността на блокирането на овулацията зависи от дозата естроген. Високата надеждност на комбинираните препарати се дължи и на влиянието на гестагенния компонент върху развитието на фоликула, подвижността на фалопиевите тръби, структурата на цервикалната слуз и качеството на ендометриума. Ендометриумът не постига секреторна трансформация и не е достатъчно възприемчив за оплодени яйцеклетки. Характерът на цервикалната слуз се променя, което става по-малко пропускливо за сперматозоидите и намалява тяхната подвижност.

Видове хормонална контрацепция и техният начин на употреба

  1. Комбинирани препарати (комбинирани орални контрацептиви - кок) са съставени от естрогени и прогестини. Те се приемат ежедневно по едно и също време, най-често срещаният режим е 21 дни и 7-дневна почивка. Някои препарати се приемат без почивка - след 21 активни таблетки са включени 7 плацебо таблетки, други препарати са в схемата от 24 активни и 4 плацебо таблетки. Приемането на хапчета без почивка свежда до минимум грешката на пациента при приема - по-рядко има удължаване на 7-дневната почивка.
  2. Чисто гестагенни препарати (само хапчета прогестерон-поп) съдържат само един компонент - прогестагени. Таблетките се приемат без почивка в продължение на 28 дни. Те са особено подходящи за кърмещи жени и за жени, за които естрогените са противопоказани. Недостатъкът на тези препарати е честото пробивно кървене.
  3. Контрацептивен пластир е тънък стикер, който залепва кожата на корема, раменете, седалището и отделя хормони в кръвта. Съдържа естрогени и прогестини. Сменя се веднъж седмично, последвано от едноседмична почивка след триседмична употреба.
  4. Инжекционна контрацепция - Мускулно прогестин - Depo-Provera се прилага веднъж на всеки три месеца. Предимството е простото приложение веднъж на всеки три месеца, недостатъкът е намаляването на костната плътност, особено при юноши - това явление е временно, след прекратяване на Depo-Provera, костната плътност се коригира. Поради този ефект за пациенти, приемащи Depo-Provera, се препоръчва диета, богата на калций и витамин D. В Словакия Depo-Provera вече не се предлага от няколко години.
  5. Вагинален пръстен - NuvaRing. Това е тънък гъвкав пръстен с диаметър 3 см, който съдържа естрогени и прогестин. След въвеждането във влагалището, той непрекъснато отделя хормони в кръвта, след три седмици жената го вдига и прави едноседмична почивка, след което поставя нов пръстен. Предимството на пръстена е, че жената мисли за това два пъти месечно, така че значително намалява потребителските грешки. Подходящ е за жени, които забравят да приемат хапчета на редовни интервали и за жени, които често сменят часовите зони. Ефективността му не се влияе от диария и повръщане, както е при оралните контрацептиви.
  6. Контрацептивен имплант - това е пръчка с размер на кибрит, която се вкарва от лекаря в подкожната тъкан на рамото. Той отделя хормона прогестин. Регистрирахме Implanon, който се въвежда за период от 3 години.
  7. Спешна контрацепция (хапчета за спешна контрацепция - ecp) е хормонален контрацептив, който е предназначен за всички случаи на неуспех на друг метод за контрацепция. Най-често се използва в рамките на 72 часа след незащитен полов акт. Не трябва да се използва като метод на избор, само ако друг метод на защита се провали.

Прегледи преди започване на контрацепция

Преди въвеждането на комбинирана контрацепция трябва да се направи задълбочена целенасочена история, при която търсим предимно сърдечно-съдови заболявания, включително дълбока венозна тромбоза и хипертония. Превантивният онкогинекологичен преглед е нещо естествено, ако не е завършен наскоро. Препоръчва се измерване на кръвното налягане преди използване на контрацепция, след 3 месеца и след това веднъж годишно. При жени с чернодробно увреждане се препоръчват тестове за чернодробна функция след три месеца кок. При жени с висок риск от дълбока венозна тромбоза, които се нуждаят от кок въпреки инструкциите, препоръчително е да се обмисли генетично изследване за наличие на генетично обусловени хиперкоагулируеми състояния. Не се препоръчва рутинен скрининг за тромбофилни състояния. В посочени случаи е подходящо да се извършат чернодробни тестове AST и ALT. Освен това всяка жена трябва да има профилактичен преглед при окръжния лекар, който ще извършва пълни кръвни изследвания на всеки две години. Ако пациентът е загрижен за тромбоемболично заболяване, тя може да има вродени тромбофилни състояния - фактор V-Leiden мутации, протромбинови мутации, протеин С, протеин S, антитромбин III, хиперхомоцистеинемия и хиперлипопротеинемия - но пациентът сам плаща за тези тестове.

Лабораторните изследвания с цел разгръщане и наблюдение на страничните ефекти на хормоналната контрацепция не се покриват от общественото здравно осигуряване и пациентът трябва да ги плати в брой.

Абсолютни противопоказания за кок:

  • хексонекули; през първите три седмици след раждането при жени, които не кърмят, до края на шестседмичния период при кърмещи жени,
  • възраст над 35 години при пушач, който пуши повече от 15 цигари на ден,
  • хипертония 160/100 Torr или по-висока или с артериални усложнения,
  • настояща дълбока венозна тромбоза, лична анамнеза за дълбока венозна тромбоза (повърхностните варици и повърхностният тромбофлебит не са противопоказания); известни са тромбофилни мутации и дългосрочно обездвижване,
  • текуща или анамнестична исхемична болест на сърцето, анамнеза за внезапен инсулт,
  • сложни сърдечни дефекти (белодробна хипертония, риск от предсърдно мъждене, подостър бактериален ендокардит),
  • мигрена с аура и мигрена без аура, ако е възникнала по време на употребата на кок, при жена на възраст над 35 години,
  • рак на гърдата,
  • активен вирусен хепатит (носителят на вируса не е противопоказание),
  • декомпенсирана цироза, m. Уилсън, син. Budd-Chiari, доброкачествени и злокачествени чернодробни тумори (доброкачествената фамилна хипербилирубинемия не е противопоказана, Gilbert, независимо от нивото на билирубина).

Относителни противопоказания за кок:

  • кърмене в рамките на 6 месеца след раждането,
  • възраст над 35 години,
  • пушене на по-малко от 15 цигари на ден,
  • наличието на няколко фактора, увеличаващи риска от артериални сърдечно-съдови заболявания,
  • тежка хиперлипидемия, особено при наличие на други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания,
  • контролирана от лечението хипертония и/или не надвишава 155/95 Torr,
  • мигрена без аура при жени на възраст над 35 години и мигрена без аура, настъпила по време на употребата на кок, при жени под 35 години,
  • усложнен диабет (нефропатия, съдови усложнения и диабет с продължителност над 20 години),
  • симптоматична или фармакологично лекувана холелитиаза (състоянието след холецистектомия не е противопоказание). История на холелитиаза, причинена от кок,
  • компенсирана цироза,
  • анамнеза за холестатична хепатопатия по време на бременност или предишен кок,
  • терапия с рифампицин; терапия с антиепилептици, които повишават активността на цитохром Р450.

Заключение

Комбинираната хормонална контрацепция е най-често използваният съвременен метод за контрацепция днес. Идеалният потребител е всяка здрава жена, с изключение на възрастните пушачи. Комбинираната хормонална контрацепция е подходяща за повечето жени. Това е методът на първи избор, особено за младите зърна.

Литература:

  1. P. Čepický: Комбинирана хормонална контрацепция - Съвременна гинекология и акушерство 13/2004
  2. D. Cibula, колектив: Основи на гинекологичната ендокринология
  3. Лари Дж. Коупленд: Учебник по гинекология
  4. Т. Fait: Контрацепция. Ръководство за лекуващия лекар