Превенцията в диабетологията на всички нива е единствената обещаваща перспектива за бъдещето, която все още не е напълно използвана. Активните мерки могат значително да повлияят на „диабетичния континуум“. Въз основа на настоящото ниво на знания могат да се определят очакванията, произтичащи от отделните варианти на интервенции за предотвратяване на прехода от преддиабет към развитие на захарен диабет тип 2. Предизвикателство на времето е подходът, който е превантивна диабетология, да се прилага през следващия период.
Развитието на захарен диабет се характеризира с „диабетен континуум“. Това е постепенно нарастващо ниво на глюкоза в кръвта, което достига стойности, които се определят като граница за захарен диабет тип 2 (тип 2 DM). По време на диабетния континуум се развиват както макроваскуларни, така и микросъдови усложнения, които завършват с увреждане или отказ на жизненоважен орган (сърце, мозък, бъбреци, очи, нервна тъкан). Постепенното влошаване на функцията значително влияе върху качеството на живот на пациента. Причината за хипергликемия е несъответствие между секрецията на инсулин и метаболитния отговор на тъканите към инсулина. Това са и двете нарушения, поотделно или едновременно.
Това е многофакторна етиология, при която нарушенията са представени на различни нива:
а. панкреатични нарушения (нарушения на секрецията на инсулин, недостатъчно потискане на секрецията на глюкагон),
б. черен дроб (прекомерно производство на глюкоза),
° С. скелетни мускули (намалено усвояване на глюкоза),
д. висцерална мастна тъкан (прекомерна липолиза, липса на медиатори, сенсибилизиращи ефекта на инсулина),
д. черва (ниски нива на инкретините),
е. недостатъчен приток на кръв през тъканите.
Затлъстяването като рисков фактор за развитието на захарен диабет тип 2
Развитието на тип 2 СД при лица с наднормено тегло и затлъстяване се характеризира с прогресивно влошаване на глюкозния толеранс във времето (преддиабет). Проспективните данни показват, че наддаването на тегло и необичайната или намалена секреция на инсулин и чувствителността към инсулин, заедно с повишеното производство на ендогенна чернодробна глюкоза, водят до по-нататъшно влошаване на глюкозния толеранс. Тези аномалии се появяват постепенно. Патофизиологията на развитието на захарен диабет тип 2 подкрепя идеята, че превенцията срещу развитието на тип 2 СД при лица с висок риск с наднормено тегло, затлъстяване и метаболитен синдром трябва да започне много рано, особено при хора с положителна фамилна анамнеза от тип 2 СД сред пациенти от първа степен. От тази гледна точка терминът първична профилактика означава предотвратяване на наднормено тегло, затлъстяване и метаболитен синдром - преддиабетно състояние като носител на множество кардиометаболитни рискови фактори. Рискът от развитие на СД тип 2 във връзка със затлъстяването е показан в Таблица №. 1.
Възможности за профилактика на захарен диабет тип 2
Интервенциите, насочени към обръщане на развитието на захарен диабет, са многофакторни. Същността се крие във влиянието на отделни патофизиологични процеси, които водят до развитие на захарен диабет. Възможностите за предотвратяване на захарен диабет тип 2 са да повлияе на физическата активност, да промени диетата и са проведени и клинични проучвания, изследващи ефекта от лекарствената намеса.
Движение и риск от прояви на диабет тип 2
При проследяване на връзката между физическото натоварване, изразено като еквивалент на енергийна интензивност на физическа активност в килокалории (kcal) на седмица, и риска от развитие на тип 2 DM, са наблюдавани 5990 индивида, от които 220 са диагностицирани с DM тип 2. На всеки 500 kcal енергиен разход на седмица рискът от развитие на тип 2 DM е намален с 6%. Положителният ефект от упражненията е очевиден след отчитане на натоварването в семейството, затлъстяването и хипертонията. Този ефект се противодейства от увеличаване на телесното тегло по време на периода на изследване. Защитният ефект е по-изразен при хора с по-висок риск от развитие на тип 2 СД. Обяснението за ефекта от активния режим на упражнения вероятно се крие в износването на инсулиновата резистентност.
Диета и упражнения във връзка с развитието на захарен диабет тип 2
Най-важната и значима работа е финландското проучване за профилактика на диабета (DPS). Това беше проспективно, многоцентрово и рандомизирано клинично проучване, включващо 523 души с нарушен глюкозен толеранс. Едната група обикновено е инструктирана за корекция на диетата и начина на живот, другата група е имала постоянна консултация с диетична сестра с интензивна препоръка за програма за физическа активност. Активното влияние върху начина на живот доведе до намаляване на развитието на тип 2 DM с 58% (графика № 2).
От резултатите от проучването можем да заключим, че лечението на 22 души с нарушен глюкозен толеранс чрез нефармакологична интервенция за една година ще предотврати развитието на ДМ тип 2 при един пациент. Интервенциите за промяна в начина на живот са доказана стратегия за намаляване на честотата на ДМ тип 2. Проблемът е дългосрочната устойчивост, която се обуславя от мотивацията на пациента, което ограничава тяхната ефективност.
Фармакологична интервенция
Бигуаниди (метформин)
В проучването на DPP, метформин намалява честотата с 31% десет години след рандомизиране до тип 2 DM. Метформин е особено успешен при много затлъстели индивиди, където ефектът му е напълно сравним с интензивното намаляване на теглото и упражненията. За разлика от тях, ефектът на метформин е малък при пациенти в напреднала възраст. Няколко проучвания, изследващи ефекта на метформин за предотвратяване на развитието на тип 2 DM, са регистрирани в регистъра на клиничните изпитвания www.clinicaltrials.gov.
Inhibit-глюкозидазни инхибитори (натеглинид)
Ефектът на лекарствата е да забавят усвояването на глюкозата - това притъпява постпрандиалните пикове на хипергликемия и следователно понижава нивата на инсулин след хранене. В проучването STOP-NIDDM рискът от прогресия до диабет при лечение с акарбоза е намален с 25%. Акарбозата забавя диабета само когато се използва лекарството и в същото време няма обрат в патофизиологията на основното заболяване. STOP-NIDDM също показва 49-процентово намаляване на честотата на сърдечно-съдови събития (сърдечно-съдови заболявания, сърдечно-съдова смърт, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови събития и периферни съдови заболявания) и 34-процентно намаляване на честотата на новата хипертония при участници, приемащи кола.
Тиазолидиндиони (розиглитазон, пиоглитазон)
Пиоглитазон е проучен в проучването за превенция на диабет (PIPOD). Ефектът на розиглитазон при намаляване на развитието на диабет е оценен в проучването DREAM. Лечението с розиглитазон доведе до 62% намаление в развитието на тип 2 DM. В проучването ACT NOW (пиоглитазон 45 mg/ден), преходът към захарен диабет тип 2 е намален със 72%