Обобщение
Артериалната хипертония по време на бременност е водещата причина за майчина, фетална и новородена заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Етиопатогенезата на това заболяване все още не е изяснена задоволително. Прееклампсията е заболяване на теориите и хипотезите, това е мултисистемно заболяване, характеризиращо се с вазоспазъм с последваща хиповолемия и хипоперфузия на тъканите.
Има многоорганно увреждане на тялото и повишаването на кръвното налягане е само един от симптомите му. Няколко теории все още не са изяснили точната причина за това заболяване. Разглеждат се няколко теории: теория за ролята на ендотелната дисфункция и промените в производството на азотен оксид (NO), хипотеза за ролята на оксидативен стрес, дисбаланс между образуването на кислородни радикали и концентрацията на антиоксиданти, простагландинова теория, роля на ренин-ангиотензиновата система, възпалителна цитокини, генетична теория на възпалителните цитокини, имунопатологична теория, хипотеза за плацентарна исхемия и ролята на разстройството на хемокоагулацията.
Ключови думи: гестационна хипертония - прееклампсия - ендотелна дисфункция - ренин-ангиотензин-алдостеронова система - цитокини - плацентарна исхемия.
Обобщение
Артериалната хипертония по време на бременност е основната причина за майчина, фетална и новородена заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Досега етиопатогенезата на това заболяване не е обяснена задоволително. Прееклампсията е болест на теориите и хипотезите, това е мултисистемно заболяване, характеризиращо се с вазоспазъм с последваща хиповолемия и хипоперфузия на тъканите, водещо до полиорганна недостатъчност, докато повишаването на кръвното налягане представлява само един от симптомите му. Досега никоя теория не е установила точната причина за възникването на това заболяване. Разгледани са няколко теории: теория за ролята на ендотелната дисфункция и промяна в производството на азотен оксид (NO), хипотеза за ролята на оксидативен стрес, дисбаланс между производството на кислородни радикали и нивото на антиоксиданти, теория на простагландините, роля на ренин-ангиотензиновата система, възпалителни цитокини, метаболитна теория, генетична теория, имунопатологична теория, хипотеза за плацентарна исхемия и ролята на нарушения на хемокоагулацията.
Ключови думи: гестационна хипертония - прееклампсия - ендотелна дисфункция - ренин-ангиотензин-алдостеронова система - цитокини - плацентарна исхемия.
Артериалната хипертония, свързана с бременността, е известна от древна Гърция, но нейната етиопатогенеза не е напълно изяснена и консенсусът в управлението на лечението не е перфектен. Артериалната хипертония по време на бременност все още е водещата причина за майчина, фетална и новородена заболеваемост и смъртност в световен мащаб и усложнява 7-10% от всички бременности и 10% от бременностите при диабет (11, 18). Използват ли се абсолютните стойности на кръвното налягане за диагностика на хипертония при бременности без свързани заболявания? 140/90 mm Hg или диастолично налягане? 90 mm Hg.
Доскоро се препоръчваше да се идентифицира фаза IV на Коротков (затихване на ехото) срещу фаза V (изчезване на ехото) при измерване на АН. Фаза IV е трудна за откриване, затова се препоръчва измерване на диастоличното налягане по време на бременност по време на фаза V; във фаза IV, ако звуците на Коротков продължават до 0 mm Hg (21).
Единната класификация допринася за правилното управление на съответните форми на хипертония. Настоящата класификация е съгласно Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично общество от 2007 г. Тези професионални дружества са разработили насоки, които определят класификацията и лечението на хипертонията по време на бременност.
1. Предшестваща хипертония;
2. гестационна хипертония (PIH-индуцирана от бременност хипертония):
а) хипертония, предизвикана от бременност без протеинурия,
б) прееклампсия - хипертония със значителна протеинурия> 300 mg/l или> 500 mg/24 h. Настъпва след 20-та седмица от бременността и отшумява в рамките на 42 дни след раждането. Разделяме го на лек и тежък тип;
3. съществуваща хипертония с наслагване на хипертония и протеинурия;
4. некласифицирана хипертония по време на бременност (21).
Прееклампсията е заболяване на теориите и хипотезите, това е мултисистемно заболяване, характеризиращо се с вазоспазъм с последваща хиповолемия и хипоперфузия на тъканите. Има многоорганно увреждане на тялото и повишаването на кръвното налягане е само един от симптомите му. Няколко теории все още не са изяснили точната причина за това заболяване. Разглеждат се няколко теории:
1. роля на ендотелната дисфункция и разстройството на производството на азотен оксид (NO),
2. хипотеза за ролята на оксидативния стрес, дисбаланса между образуването на кислородни радикали и концентрацията на антиоксиданти,
3. простагландинова теория,
4. ролята на ренин-ангиотензиновата система,
5. роля на възпалителните цитокини,
6. метаболитна теория,
7. генетична теория,
8. имунопатологична теория,
9. хипотеза за плацентарна исхемия,
10. нарушение на хемокоагулацията.
Майчиният съдов ендотел изглежда е важен прицелен орган за причинителите на прееклампсия. Релаксационните и вазоконстриктивни фактори, влияещи върху ендотела, играят важна роля в регулирането на съдовото съпротивление и кръвното налягане. Когато се появи необичайно производство или ефект от тези фактори, ендотелът е предразположен към вазоконстрикция, повишена адхезия на левкоцитите, повишена митогенеза и възпаление на съдовата стена (10). Нарушената ендотелна функция предхожда морфологичните промени и може да бъде първият етап в процеса на атеросклероза. Маркерите на ендотелната дисфункция (ЕД) могат да служат като предиктори за прееклампсия, тъй като много от тях са повишени няколко седмици преди клиничната му проява.
Потенциални медиатори на ендотелна дисфункция (ED)
Знанията за ролята на NO при прееклампсията са разнообразни. Активността на NO системата при плацентарна исхемия е изследвана при животни. Плацентарната исхемия при бременни плъхове няма ефект върху екскрецията на нитрит/нитрат в урината в сравнение с контролната група на бременни плъхове (1). За разлика от това, скорошно проучване на Orshal и Khalil показва намалена съдова релаксация, медиирана от ендотелен NO при хипертонични бременни плъхове след инфузия с възпалителни цитокини IL-6 (12).
Ендотелин. Вазоконстрикторният ендотел-1 (ET-1) е друг фактор, влияещ върху ендотела. Може да играе важна роля при прееклампсия. Въпреки че някои проучвания съобщават за незначителни промени в циркулиращите концентрации на ET-1 по време на лека прееклампсия, вероятната роля на ET-1 като паракрин или автокринен агент при прееклампсия остава да бъде разгледана. Локалният синтез на ET-1 е проучен при жени с прееклампсия и концентрацията на пре-ендотелин иРНК е увеличена в различни тъкани. Употребата на селективен антагонист на ЕТ тип А при бременни жени е ограничена в клиничните проучвания и по този начин ролята на локалното производство на ендотелин в патофизиологията на прееклампсията остава неясна (7). Изследванията на животински модели обаче показват, че ET-1 играе основна роля при хипертония, предизвикана от хронично намаляване на маточната перфузия при бременни плъхове.
При заболявания, при които оксидативният стрес играе роля, дисбалансът на прооксидативните и антиоксидантните сили води до ендотелна дисфункция, пряко чрез засягане на кръвоносните съдове или чрез вазоактивни медиатори. По време на прееклампсия оксидативният стрес може да бъде резултат от взаимодействие между майчините компоненти, като напр. затлъстяването, диабетът и хиперлипидемията или плацентарните компоненти играят важна роля, напр. секреция на липидни пероксиди. Оксидативният стрес може да медиира дисфункция на ендотелните клетки и да допринесе за патофизиологията на прееклампсията, както се доказва от повишаване на прооксидативната активност с намаляване на антиоксидантната защита при прееклампсия (23).
Някои важни антиоксиданти като витамини С, А, Е, β-каротин, глутатион са значително намалени в майчиното кръвообращение при жени с прееклампсия в сравнение с физиологичната бременност (23). Настоящите многоцентрови клинични проучвания показват, че добавянето на антиоксиданти с витамин С и Е по време на бременност не намалява риска от прееклампсия в зърната или риска от вътрематочен растеж или забавяне на смъртта.
Значение на метаболитите на арахидонова киселина. При жени с прееклампсия е установен значителен дисбаланс в баланса на производството на простациклин/тромбоксан, потвърждаващ значението на метаболитите на арахидоновата киселина в патофизиологията на това заболяване. Това се потвърждава и от експериментални проучвания върху животни с плацентарна исхемия. При бременни кучки се наблюдава повишаване на системното артериално кръвно налягане при остра плацентарна исхемия. Повишаването на системното артериално кръвно налягане, индуцирано от остра плацентарна исхемия, може да бъде предотвратено чрез прилагане на антагонисти на тромбоксановите рецептори (24).
По време на физиологичната бременност плазмената концентрация на ренин, активността на ренина и ангиотензин II (AII) са повишени, но съдовата реакция към AII е потисната. За разлика от това, по време на прееклампсия, чувствителността към AII се увеличава. И двата механизма не са напълно изяснени и все още се проучват. Има все повече доказателства, че дисрегулацията на тъканите и циркулиращата ренин-ангиотензинова система (RAS) играе роля в патофизиологията на прееклампсията. Настоящите проучвания при жени с прееклампсия показват повишаване на концентрациите на циркулиращите автоантитела на агонисти към ангиотензиновите рецептори (AT1-AA). Освен това тези повишени концентрации се откриват и в следродилния период на преекламптичните жени. Hubel и сътрудничество. показват, че AT1-AA не намалява напълно след раждането и че увеличаването на AT1-AA корелира с инсулиновата резистентност. С нарастващия сърдечно-съдов риск при тези жени е необходимо да се демонстрира важността на AT1-AA след преодоляване на прееклампсията (25). Намалената плацентарна перфузия изглежда важен стимул за производството на AT1-AA, но фактът, че AT1-AA се среща при пациенти с патологичен резултат от доплер изследване на маточните артерии независимо от прееклампсията, предполага, че AT1-AA не е основната причина за прееклампсия (20).
Някои изследователи предполагат, че възпалителните цитокини също могат да играят потенциална роля в етиологията на прееклампсията. Freeman et al. изследва промени в възпалителните маркери по време на бременност при жени с потенциално развитие на прееклампсия и съпътстващи промени в възпалителни цитокини при жени, чиято бременност е усложнена от прееклампсия преди 20 години, в сравнение с контролите (5).
При прееклампсията е установена повишена чувствителност към различни възпалителни процеси, като на алдостерона се отрежда значителна роля. Арманини и Кало посочват, че алдостеронът може да играе важна роля в генезата на повишена чувствителност към възпалителни процеси при прееклампсия, включително увеличаване на фактори като затлъстяване, диабет и плацентарна исхемия (2). Въпреки че нарастването на възпалителните цитокини като IL-6 и TNF-? При жени в прееклампсия няколко лаборатории изследват, че все още не е ясно дали леко и дълготрайно повишаване на възпалителните цитокини по време на бременност може да е причина за повишаването на кръвното налягане. Някои настоящи проучвания показват, че хроничната инфузия на TNF-? или IL-6 при бременни плъхове в концентрации, подобни на тези, установени при преекламптичните женски, причинява повишаване на кръвното налягане и намаляване на плазмения бъбречен поток с намаляване на гломерулната филтрация (9).
Съпътстващите заболявания като затлъстяване, диабет, хиперлипопротеинемия, хиперхомоцистеинемия в частност допринасят за ендотелната дисфункция и вероятно допринасят за ендотелната дисфункция. Настоящите проучвания показват връзка между компонентите на метаболитния синдром, като повишаване на серумните триацилглицероли и свободни мастни киселини, инсулинова резистентност и непоносимост към глюкоза и развитие на прееклампсия. Много автори предполагат, че инсулиновата резистентност може да възвести проявата на прееклампсия (17). Въпреки че плазмените концентрации на липиди са повишени по време на физиологична бременност, плазмените концентрации на триацилглицероли и неестерифицирани мастни киселини са значително повишени при жени с прееклампсия в сравнение със здрави бременни жени. Това значително увеличение на плазмените концентрации на триацилглицерол при жени с прееклампсия корелира с повишаване на плазмените концентрации на липопротеини с ниска плътност (16). Тези данни обаче не могат да бъдат отнесени ясно към патогенезата на прееклампсията.
Няколко клинични проучвания показват, че жените с високи плазмени нива на хомоцистеин в началото на бременността имат висока честота на прееклампсия и забавяне на вътрематочния растеж (8). Концентрацията на хомоцистеин се влияе от хранителен дефицит, отчасти дефицит на фолиева киселина и витамин В12, което може да доведе до повишаване на концентрацията на хомоцистеин. Патрик и сие. съобщават, че хомоцистеинът и фолиевата киселина са обратно свързани с чернокожите жени с прееклампсия (13). Значението на приема на фолиева киселина е подчертано и в работата на Torrens et al., Които посочват, че добавянето на фолиева киселина по време на бременност подобрява резултатите от индуцирана от рестрикцията сърдечно-съдова дисфункция при лабораторни животни (22).
Прееклампсията и еклампсията обикновено са фамилни. Генетичната хипотеза се подкрепя от констатации за 26% честота на прееклампсия при дъщери и сестри на жени, преодолели прееклампсията. Развитието на болестта може да бъде причинено от рецесивен или доминиращ ген с непълно проникване (3). Съществуването на тази хипотеза се подкрепя от съгласие при монозиготни близнаци.
Прееклампсията е свързана с наличието на някои видове HLA антигени. Майките с HLA-DR4, хаплотипове A23/29, B4 и DR7 имат по-висока честота на прееклампсия и забавяне на вътрематочния растеж на плода, отколкото майки без тези хаплотипове (14). Генетичната хипотеза не може напълно да обясни появата на прееклампсия. Предполагат се обаче многофакторни ефекти в рамките на генетичната хипотеза, особено във връзка с повишена честота в социално по-слабата група и при многоплодни бременности.
Ейопатогенезата на хипертонията, предизвикана от бременност и прееклампсия, все още е обект на изследвания, главно при животински модели. Клиничните изпитвания при хора са изправени пред етични проблеми, така че досега има само ограничен брой големи рандомизирани клинични изпитвания. Повечето проучвания имат недостатъчен брой пациенти, проучванията имат различен дизайн и продължителността им е ограничена до 40 седмици. Прилагането на тези проучвания обаче е необходимо за по-нататъшно изясняване на етиопатогенезата на това заболяване и за разработване на единни принципи за лечение на хипертония по време на бременност въз основа на доказателствена медицина.